医学人文

医患关系,症结何解?

作者:美国俄亥俄州托莱多市仁济儿童医院 熊丁丁 来源:中国医学论坛报 日期:2016-05-10
导读

          对话海内外医疗从业人员,广泛传递心脏病临床医学、教育、科研、管理、伦理等跨界话题,辅以中国视角解读,揭示“差异”及其背后的思索,培养我国中青年骨干医生综合医疗服务能力。

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        对话海内外医疗从业人员,广泛传递心脏病临床医学、教育、科研、管理、伦理等跨界话题,辅以中国视角解读,揭示“差异”及其背后的思索,培养我国中青年骨干医生综合医疗服务能力。

        美国医患关系也有许多不尽人意之处,但现阶段相对中国要和谐一些。“他山之石、可以攻玉”,美国在改善医患关系方面的一些做法,也许对中国有所启示。

        医患关系规范化:医患权利义务规定详细明确、深入教育、备受敬畏

        美国医学会(AMA)等医疗管理部门对医患双方在医疗活动中的权利和义务有详细、明确的规定,而且这些规定具有法律效力,医生和患者都应遵守。

        据AMA定义,医患关系是一种建立在医患双方相互同意基础上的合约关系,除少数紧急情况外,它只有在患者主动要求医生提供医疗服务,同时医生也愿意接纳患者为服务对象时才能正式成立。尽管医生不能因种族、性别、宗教、出生国家和其他非法歧视性理由拒绝接收患者,但有权拒绝不尊重、不信任、不合作、尤其是扰乱医生正常工作甚至人身安全者。

        据AMA规定,医患关系一旦正式成立,便赋予了医患双方在法律上的权利和义务。医生的主要责任包括:必须及时为患者提供合理的医疗服务,且该服务必须延续至医患关系终止;在给患者提供医疗服务的过程中,必须充分尊重患者,把患者利益置于首位,及时答复患者要求;必须保障患者对自己病情和治疗方案的知情权,所有诊疗方案都必须向患者或其家属解释说明,经其同意后才能执行;必须尊重患者隐私权,不能在未经患者允许情况下,将其病情透露给非相关医护人员。

        患者则有责任向医生提供完整病史、遵从医嘱并按预约就诊;必须尊重医护人员、遵守诊所和医院的规章制度等。AMA制定了专门的医患关系指南,包含了医患双方必须遵守的具体规则。因此,医疗活动中,医患双方均有章可循。

        美国也很注重与医患关系相关的医生职业行为规范的教育、培训,这贯穿医生整个职业生涯。学生阶段就要接受各种形式的医患关系相关教育,主要课程有《医学决策制定》和《解决伦理难题》,主要内容是医患关系具体规则条例及实践技巧等,这是各种行医资格考试内容,也是医生职业再教育的主要内容之一。医生在各医院的行医资格审查内容也包括多项与医患关系有关的项目。总之,在美国,一位成功的执业医生必须熟悉掌握与医患关系相关的规范。

        在美行医近十年,笔者耳闻目睹了美国医生在医疗实践中,对医患关系规则的敬畏。首先,医生非常尊重患者隐私。笔者刚到美国做住院医师时,对此不够重视,有几次在医院走廊准备向上级汇报患者病史时,都被他们制止。我也渐渐发现美国医生不会在任何公共场所讨论患者病情,更不会未经患者允许向非相关人员透露患者病情,即便是其他医疗单位需要患者病历档案,也要得到患者同意签字。其次,医患关系简单干净。在美国,医生与患者只有简单的医疗合作关系,不会掺杂其他任何功利性的社会关系。最后,医生不会收取任何药械回扣,不可能损害患者利益,开不必要的处方来增加自己收入。美国医药相互独立,医生收入来自诊疗工作,与药品无关。美国对医生收取非正当收入的处罚非常严厉。

        医生遵守制度、照章行医,从而赢得患者信任,这也是美国医患关系一旦建立就往往牢固持久的原因之一。

        医患关系人性化:医者给予人文关怀,患者回馈理解尊重

        在美生活、工作近20年,无论作为患者还是医生,我对美国医患关系感受最深的是其人性化。医务人员在提供医疗服务时给患者充分的人文关怀,患者则回馈给医务人员应有的理解和尊重。

        美国医护人员对患者及其家属礼貌、热情、周到。在美国,安置患者的任何地方必定布置得整洁优雅、安静舒适。门诊诊室和病房都是单间,即有利于保护患者隐私,又给患者足够空间能与家人相处,如同家一般的感觉。医生进入时都会先敲门,进入后礼貌称呼患者、与患者和家属握手问候,自我介绍后才开始询问病史。医生与患者交谈时态度不会居高临下,而是像对待朋友一样和蔼可亲、耐心热情。

        笔者刚到圣地亚哥加州大学分校做博士后不久,来探亲的岳母不慎摔跤扭伤腿。当我和太太把老人送到大学附属医院急诊室门口时,一名身材高大的男护士很快出来,热情招呼我们,问清情况后,他推着轮椅来到我们车旁,轻手轻脚地将老人从车内抱出,轻轻放进轮椅,嘴里还不停念叨:“哦,亲爱的,不用担心。”他一路照顾老人完成检查,直至夹板固定,又将老人送回车上。整个过程让初到美国的我和太太都感到既温暖又踏实。

        美国医护人员非常注重医患沟通,这种交流贯穿每个环节。医生会花足够时间,实事求是地为患者仔细解释病情、诊疗方案和治疗进展。有些医生诊室会专门配备用于为患者解释病情、治疗方法的黑板。查房时,医生也会尽量让患者及其家属参与,随时解决提问和要求,并邀患方一起参与诊疗方案的讨论制定。手术或介入治疗中,医生与其助手会定时向家属通报进展,一旦有意外情况发生,也会及时与患者沟通。医患交流不仅限于医院和诊所,患者有问题也可随时向值班医生电话咨询。

        美国医护人员非常注重对患者细节上的关心。两年前,我一位朋友的母亲来美探亲,不幸诊断为白血病,虽然化疗非常痛苦,但美国医护人员的温情,尤其是许多细节上的人文关怀减轻了老人的许多痛苦。老人进病房第一天,医生护士就花了不少时间拉着她的手安慰开导,老人当时觉得生病很不幸,对即将开始的化疗也很恐惧,但经医护人员开导,她的恐惧减轻了许多,也大大增加了战胜疾病的信心;美国人喜欢喝凉水,护士知道老人不习惯喝凉水后,每次都特意给她准备热开水吞药片;护士护工出入老人房间时,也总是轻手轻脚害怕打扰她休息。最难忘的是,老人70岁生日那天正在医院化疗,护士长带着大家送给老人一盆鲜花。细节上的人文关怀让老人感到家的温馨,增加了对医护人员的信任并很好地配合了治疗,最终获得了良好化疗效果。

        美国绝大多患者非常尊敬医护人员。美国人对上司、老板甚至家中长辈都直呼其名,对医生的称呼却是唯一例外,这显示了美国社会对医生特有的尊重。美国绝大多数患者和家属都会自觉遵守医院和诊所的制度,例如在候诊室保持安静、耐心等待。笔者至今记得当年在辛辛那提儿童医院心脏重症加护病房值晚班时,一位母亲因小孩不幸去世悲痛哭泣,但为了不影响其他患者休息,她用毛巾捂住嘴巴轻声哭泣……

        良好融洽的医患关系能让医疗纠纷得到人性化化解。在辛辛那提儿童医院进行专科培训时,一起重大医疗事故的理性处理让我印象深刻。患者具有复杂先天性心脏病,从出生起就一直在该院接受外科治疗随访,已行两期外科手术,医患关系融洽、感情深厚。然而,第三期手术中不幸发生,仪器的偶然故障致小孩在术中乙醇中毒,抢救无效去世。事故发生后,医生即刻向患者父母实事求是地解释事故原因并做出深刻道歉,医院相关部门也及时安抚患者父母,并讨论事故处理策略。这例事故中,如果患方起诉,将获得相当数额赔偿,然而患者父母虽然悲伤,却理解这是意外,相信医护人员为小孩的健康和生命已尽最大努力。他们不但没有起诉,还感谢多年来大家对小孩的精心治疗与照顾。家属态度之所以如此,是因为医患双方早已如朋友似亲人。

        医患关系的法律化:让法律成为医患问题的理智解决手段

        医疗纠纷在美国也是寻常事,纠纷原因主要是患方对医方的服务态度和质量不满、医疗意外事故等。和中国不同的是,医患双方在面对纠纷时都比较理智冷静,更愿意通过法律途径解决问题。

        美国患者和家属对医护人员的服务态度和质量要求很高,对医护人员不满的情况也司空见惯,然而医患直接冲突却鲜见。患者即便不满一般也不会当面指责或闹事,而是会直接终止与医生的医患关系、向医疗质量管理部门投诉或直接反应自己的不满。患者若闹事很可能会给自己带来麻烦,可能进入医院“黑名单”,医方安保人员也可对闹事者依法处置。

        医疗事故是引起重大医疗纠纷的主要原因,在美国也很常见。医疗事故一旦发生,医患双方也会先行沟通寻求法外解决的可能性,多数会通过法律途径解决问题。正因如此,美国医护人员都要由所在医院或个人向保险公司购买医疗事故保险(MalpracticeInsurance),主要用于支付医疗事故赔偿。

        另外,美国患者的病历资料管理非常严格,医患双方律师都可以获得真实可靠的病历资料。一旦患者决定使用诉讼来解决纠纷,接下来就是双方律师之间,律师与法官之间的事了,医患双方除了可能在法庭上做证外,无需见面,仿佛置身事外。双方最后也都会尊重法庭判决。

        美国也有极少数“医闹”,偶尔也会发生患者或其家属严重伤害甚至杀害医生事件的惨剧。几年前,在巴尔的摩著名的约翰霍普金斯(JohnHopkins)医院就发生过一起癌症患者儿子枪杀主诊医生的案件。正因如此,美国医院非常重视医护人员安全。持枪的安保人员或当地警察在医院巡逻,一有风吹草动就会及时赶到,及时制服处置“医闹”。另外,美国安保人员也会尽力将恶性伤医事件抑制在萌芽状态,例如,威胁医护人员者会被即时处置。

        要建立和谐美好的医患关系在美国也不容易,和中国一样任重道远。

        中国医患关系:“病根”在哪儿?如何“治疗”?

        访北京大学医学人文研究院 王岳副教授

        □本报记者 许茂怡

        王教授首先打了个比方,目前在中国的情境下谈医患关系大家普遍比较关注“伤医”、“医闹”等现象,而这些现象好比“症状”,只有探寻到“病因”才能从根本上解决问题。

        实际上我国医疗行业这些年非常重视医患关系,但已有的尝试,如提出“为每20张病床配备一位保安”,又如“为医生上防身术培训课”,并没有解决问题,这说明我们对医患关系的指导思想肯定存在问题。那么医患关系恶化的根本原因究竟是什么呢?

        萌芽的“权利社会”

        王教授指出,应该以历史的眼光看待医患关系。实际上,美国上世纪60年代医患关系也出现过阶段性恶化,中国台湾在90年代初医患关系问题非常严重。以上两个时期与中国大陆这10年处于社会发展的共同时点,即伴随着社会发展的进程,公众的“权利意识”不断苏醒并快速膨胀着,使得传统的生物医学必定被公众唾弃,急需转变。

        王教授说,可以读出熊丁丁医生字里行间中提及的很多内容是中国医生没有做到的,例如与患者的“合作”关系。美国在上世纪60年代提出,“父权式”的医患关系应转变为“基于共同参与的朋友式”的医患关系,这便是顺应了“权利社会”的要求。再例如,熊医生在字里行间中强调了对“规则”的坚守,其中最重要的一条就是“患者至上”。医生对待患者应当如同学生对待恩师,应该感恩患者赋予医生的不断实践、总结经验和自我提升的机会。

        患者利益高于医生利益也是医学伦理学中很重要的原则之一。例如,当医生感觉身体不适时,该不该为患者做手术?秉着患者至上的原则,急诊就该做,择期就应考虑到手术质量(而不是自身收入)而暂停手术。坚持患者至上原则也能让医生更有意识地照顾好自己,因为只有当自己具备好的身体条件时才能照顾好患者,也就不会出现那么多医生猝死事件。

        然而,我国医疗行业并没有顺应社会发展做出相应改变,反而可能与之背道而驰。例如,如今门诊问诊时间严重不足,平均每位患者仅3分钟的问诊时间远不能满足其10分钟的基本需求。

        再例如,中国医生缺乏“患者至上”意识。哪怕崇尚“金钱至上”,也会通过优质的服务去赢得更多患者,但中国医疗中“求医问药”四个字深入人心。患者不仅要为自己的健康付费,还要放低尊严,在父权式医患关系中仰视医生才能得到应有照顾。

        以上与患者日益提升的权利意识、文化水平和自主获取信息的能力相悖,当然行不通。

        不公的分配机制

        王教授指出,中国医生难以做到“患者至上”,部分原因是因为不合理的经济分配机制。

        医疗类似教育,是为公民提供最基本需求的行业,应是公益的,通过社会再分配和税收制度等“供养”的行业。如果看重的是医疗服务的经济价值而非社会价值,将医生收入与其创收能力挂钩或“换汤不换药”地与其工作量挂钩,首先,创收较低的科室,如儿科、急诊、病理科将会流失大批人才;其次,心内科、骨科等高创收科室的医生难免心理不平衡――虽然收入并不少,但与其为医院带来的利益相比却如同九牛一毛,自然滋生灰色收入。大医院虽然人满为患,却为了盈利不断扩建……

        其实,中国老百姓不患寡,患不均。如果三甲医院能够取消门诊,所有医保患者,无论地位、财富,就诊均从社区医院开始,老百姓就不会有这么多敌对情绪。

        如果公立医院能保证医生有不与其创收挂钩的体面收入,并且能够多点执业,那么医生就能在公立医院被“供养”,为患者提供公益性的医疗服务,同时在民营医院通过市场化竞争得到与之能力相匹配的收入,为患者提供更高端的服务。

        模糊的行业底线

        王教授指出,任何行业都有一条不可触碰的“底线”,但有两个群体很难他律,公权力掌握者和技术垄断者。技术垄断者便包括医护工作者,因其工作性质的高度专业性,鉴定对错难度太大。“无影灯下,患者腹腔内,谁来监督术者这双手?”――只能更多地靠术者自律。熊医生文中描述的医患关系规范化便属于这自律范围内之事,是对于行业底线的敬畏。

        跨过行业底线的个体应该被“清理”出去,但我国医疗行业鲜见“清理门户”的例子,医患冲突已经逐渐演变为医媒冲突、医警冲突。以媒体为例,其使命之一便是披露社会阴暗面,像一只啄木鸟,把问题的蛀虫从社会的树干中叼出。但我国医疗行业不允许媒体揭露,蛀虫不被清理出来,终将影响整个行业的信誉。老百姓知道有少数医生为获取回扣而过度医疗,却不知道这部分医生有多少、是谁,加上行业不发声,老百姓自然戴着有色眼镜看待所有医生。整个医疗行业在为少部分超越底线的个体背负罪名。

        众所周知,医患之间签署“拒收红包协议”作用不大,如果是在院长与医生之间签署,将此作为劳动合同的附件,一旦医生跨过收红包这条底线就必须离开这个群体,或许能逐渐树立业内的正直之风。但因缺乏此类“清理”机制,整个社会逐渐丧失了对医生群体的基本信任。

        如何改善医患关系?

        分析完问题的根源,王教授细数相应对策。

        首先,面对社会发展和患者群体及其意识的转变,医生应该寻找自身原因,改变态度,逐渐建立“患者至上”意识,而非一味埋怨社会、体制、媒体等外部因素。

        其次,医护群体应该拿出行动主动寻求改变。一方面,医护人员要不断建立与患者的信任,而信任的回归绝不能依赖媒体浮夸的正面宣传,而是得基于实实在在的改变和行动。积极行动与消极保护相比,前者或许才是最实际的策略。另一方面,医护人员要通过主动、全面、深入的沟通力求与患者达成认知共识。信任与认知共识是稳定医患关系的两块基石。

        最后,中国医改要循序渐进。王教授尤其指出,中国医改是“类英国”模式,美国模式并不适合中国。美国医疗开销大,但公众的医疗公平性、可及性和健康情况不尽人意。美国医疗体制实际上受药械企业和保险集团的左右,而未发挥出政府的主导作用。医疗要保持其公益性,就需要政府强力介入。目前我国政府力推的医改都在强调政府的主导地位。

        本期专家介绍

        熊丁丁医生

熊丁丁 医生

        俄亥俄州托莱多市仁济儿童医院儿科心脏专科医生,托莱多大学医学院儿科助理研究员。在国内从事临床和科研工作多年,1998年赴美,先后从事博士后和助理研究工作、儿科住院医师培训和儿科心脏专科培训。主要临床工作为先天性心脏病的诊断与治疗。主要科研工作为心肌炎及心肌病发病分子机理。

        王岳副教授

王岳副 教授

        北京大学副教授,北京大学医学人文研究院院长助理。北京大学医学伦理与法律研究中心副主任,北京大学生物医学伦理委员会委员。曾赴日本昭和大学和美国乔治敦大学卫生法研究中心短期进修学习。2014年受聘于北京市人民政府法律咨询专家委员会委员。

        代表著作:《疯癫与法律》、《外国医事法研究》、《医疗纠纷案例评析》、《临床医患沟通艺术》等。

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