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那一夜急诊值班,我很“蛋疼”!

作者:淄博万杰肿瘤医院 消化内科 赵永康 来源:医学界消化频道 日期:2016-12-13
导读

         由于医院需要,上月中旬我临时被安排在急诊值班,幸好的是就一晚上,心里挺开心的,作为菜鸟的我,自然是希望急诊病号少些得好。不过上半夜还好些, 都是一些腹泻的、发烧的、过敏的,然后我就去休息室躺下了。凌晨一点四十分的时候我听到有匆忙的脚步声(我这个人有个特点就是哪怕有一丁点声音,我都会立马和诈尸一样坐起来,何况是匆忙的脚步声)。

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        由于医院需要,上月中旬我临时被安排在急诊值班,幸好的是就一晚上,心里挺开心的,作为菜鸟的我,自然是希望急诊病号少些得好。不过上半夜还好些, 都是一些腹泻的、发烧的、过敏的,然后我就去休息室躺下了。凌晨一点四十分的时候我听到有匆忙的脚步声(我这个人有个特点就是哪怕有一丁点声音,我都会立马和诈尸一样坐起来,何况是匆忙的脚步声)。

        “赵医生,急诊有个病号,疼的不行了。”

        该来的始终还是要来了!

        病史:患者,男 ,15 岁,高中生,主诉“腹部剧痛伴恶心、呕吐 1 小时”。患者自诉 5 小时前进食鲅鱼水饺,后未诉特殊不适,11 点入睡。凌晨 12 点 30 分诉突发腹部剧痛,以左上腹、脐周为著,呈阵发性,伴有恶心、呕吐 2 次(呕吐物为胃内容物,后来伴有淡黄色胆汁样液体),大便 1 次,为黄色稀便,不成形,未小便,无胸骨后疼痛,无吞咽困难,无发热。既往体健,无特殊病史。

        查体:痛苦面容,身体蜷缩在病床上,心肺听诊正常。腹式呼吸减弱,左上腹、脐周(脐水平线上与左侧腹直肌外缘附近)压痛、反跳痛,腹肌紧张可呈“木板样”强直,未扣出肝脏浊音界,肝脾区无叩击痛,肠鸣音减弱。查完体后,我首先考虑这么几个疾病:①急性胰腺炎?② 胃穿孔?③ 不完全性肠梗阻?④ 急性肠扭转?⑤ 输尿管结石?

        一连串的问号,怎么办,查吧!

        给予急查血常规、生化、肝功、肝胆胰脾肾 B 超、双侧输尿管 B 超、腹部正侧位片,接下来是漫长的等待,因为患者实在是疼的不行了,临时给予肌注一支盐酸消旋山莨菪碱注射液缓解疼痛吧。半个小时下来,他还是疼,我接着问除了刚才那个压痛,别的地方有没有疼,他说没有。

        20 分钟后血常规、生化、肝功回来了,血常规示:白细胞 14 × 10^9 /L、中性粒细胞 84%,余未见明显异常;生化、肝功回示:淀粉酶 150 U/L;肝胆胰脾及双肾 B 超未见明显异常;腹部 X 线结果回示:未见明显异常。

        ★ 胃穿孔?

        因为患者查体示腹部压痛、反跳痛,肌紧张,类似板状腹,所以首先考虑胃穿孔可能。但是本患者没有胃溃疡病史,且腹部 X 线结果未见明显异常,故排除胃穿孔的可能,也基本排除不完全性肠梗阻的可能。

        ★肠扭转?

        一般来说,饱餐后体力劳动或剧烈运动常是肠扭转的诱发因素。临床表现为突发持续性剧烈腹痛,伴阵发性加重,可放射至腰背部,早期腹痛在上腹和脐周,肠坏死,腹膜炎时有全腹疼痛,呕吐频繁,停止排气排便。该患者虽然症状非常相似,但是没有餐后剧烈活动,且腹部 X 线未见明显异常,也可以基本排除。

        ★输尿管结石?

        输尿管 B 超也提示排除……

        ★胰腺炎?

        恶心、呕吐,左上腹疼痛,向腰部放射,症状极其类似,而且有暴食(鲅鱼水饺),可是淀粉酶超出正常值没多少,并没有达到诊断标准。虽然腹部 B 超已经排除胰腺炎,我仍在犹豫,我在想 B 超的诊断准确性应该不如 CT。

        这个时候我又想到之前我值夜班遇到的一个病例,当时急诊以胰腺炎转入我科,淀粉酶也是类似,剑突下、左上腹部、脐周压痛,恶心伴呕吐,但是 B 超没有报胰腺炎。我就纳闷了,急诊凭什么诊断胰腺炎?这不是瞎闹吗? 我就在想,会不会别的原因(比如非胰源性消化系统疾病)也会导致淀粉酶升高?我果断怀疑会不会胆管结石?我向主任阐述了我的诊断思路,主任同意做了上腹部 CT,结果出来亮瞎了我的眼,胆总管下段近十二指肠壶腹部结石嵌顿,这样所有的谜语都解开了。

        那么,那么,那么今晚这个小男孩会是非胰源性消化系统疾病?这类疾病淀粉酶很少超过正常上限的 3 倍,持续时间较短,一般经过 2 - 3 天可自行恢复,一般 B 超影像学很难发现,所以我又心里产生一个想法,做个腹部 CT 吧,可是患者家属拒绝此项检查。我向患者家属解释了,但是患者家属根本听不进去,不过我是可以理解的,毕竟孩子在那里疼的哎呀哎呀的,谁又能听进去呢。

        恶性肿瘤、腮腺炎很明显不符合这个 15 岁的小男孩。

        所以我把非胰源性消化系统疾病定格在胃肠炎上,其实胃肠炎也可以发生高淀粉酶血症,之前我看过一篇报道,一组对 701 例胃肠炎患者血淀粉酶检测研究的结果显示,有 66 例患者的血淀粉酶升高,其中 51 例患者血淀粉酶升高与胃肠炎有关,其中升高的程度可达正常值上限的 2 - 20 倍不等,其升高机制不清楚。

        说实在,对于我这个菜鸟来说,我已经尽力了,我向患者家属说明了一切可能的疾病以及拒绝 CT 后的后果,家属也冷静下来。我就按照胃肠炎,给予左氧氟沙星氯化钠注射液抗炎、12 种复合维生素补充维生素、泮托拉唑钠抑酸、消旋山莨菪注射液静滴止痛,嘱第二天清晨复查淀粉酶。

        第二天清晨,我交班前特意看了看这个小男孩,他的症状完全消失了,比昨晚夜里精神多了,查体未见明显阳性体征。我还在想,呀,竟然这么恢复的这么快,年轻人就是身体棒,但是仍然给予复查淀粉酶为142U/L。虽然降低了,还是有点高,我建议留急诊观察一天,患者家属说孩子还要上学,默默的离开了。

        然而第二天晚上的时候,我发现我的口袋里还装着小男孩的身份证,可能是当时检查时候不小心落下的,不过幸好的是我留有小男孩母亲的电话,这时候我拨通了小男孩母亲的电话,我问小男孩现在怎么样了,还疼吗?

        小男孩母亲说:孩子正在手术……我当时直接傻了,怎么回事?不是今天早晨还好好的吗?感觉心脏一下提到嗓子眼里,不知道出于愧疚还是好奇心,我直接开车奔向了小男孩做手术的医院(不是我们医院)了解情况。

        小孩母亲说,孩子回到学校没有任何异常,晚上回家的时候说“蛋蛋疼(右侧睾丸)”疼的大汗淋漓,恶心、呕吐,直接拔打120 来到医院急诊科,由于蛋蛋疼的非常厉害,所以经泌尿外科一个主任看了看,建议马上行睾丸 B 超检查,结果出来是睾丸扭转,现在已经在里面急诊手术了……

        我心里很复杂,也不想说什么,只是在默默的陪着他们,在手术室门口。

        何为睾丸扭转?

        睾丸通过睾丸系膜与阴囊相连,由睾丸系膜将睾丸固定于阴囊。有的胎儿在发育时会产生一侧或两侧睾丸系膜过长,出生后,睾丸与精索的活动度就很大,如果突然遇上用力或猛烈震荡等情况,睾丸与精索就会发生一定程度的扭转,也叫精索扭转。睾丸扭转发病急骤,多于睡眠中发病,患者一侧睾丸和阴囊会剧烈疼痛。扭转初起时疼痛还局限在阴囊部位,以后会向下腹和会阴部发展,同时还会伴有呕吐、恶心或发热,阴部出现红肿、压痛。

        临床表现:①腹部突然出现剧痛。②睾丸出现剧痛。③发生扭转的睾丸在阴囊的位置显得较正常睾丸高一些。④ 患儿可能会出现恶心、呕吐。⑤ 症状出现数小时后,阴囊会红肿、触痛。睾丸扭转的临床表现主要是痛、肿。如果发生在小儿身上,往往更不容易诊断,小儿会有不明原因的厌食、躁动不安,病情一般发展较快。

        诊断:① 突然发生睾丸剧痛,睾丸迅速肿大,并伴有严重的恶心、呕吐。② 睾丸触痛明显,托高睾丸不能缓解或加重疼痛。睾丸和附睾的位置异常或触诊不清楚。③ 99 mTC 睾丸扫描,显示患睾血流灌注降低减少。④ 彩色多普勒超声检查:因精索自身扭转而致睾丸血液循环障碍,表现为患侧睾丸增大,回声减低。彩色多普勒血流图显示,其内血流信号明显减少或消失。

        治疗

        如果发生睾丸扭转,最好的治疗方法就是进行手术。手术方法包括手术复位和手法复位两种。

        1. 手术复位

        睾丸扭转作出诊断后,应争取时间立即手术复位,争取在症状出现6小时内完成手术。将扭转的睾丸复位后观察血运正常,再行睾丸、精索与阴囊内层鞘膜间断缝合固定,以免术后复发。如术中发现睾丸血循环极差,复位后仍不能恢复,应切除睾丸。

        2. 手法复位

        一般在病初可以试行。应先给予镇痛剂及解痉剂,半小时后再将横位并上提的睾丸进行轻柔的手法复位。复位成功后再用“丁”字带托起阴囊,让患侧睾丸充分休息。但手法复位后不能防止再次复发。

        术后可以冰敷,以减轻疼痛和水肿,同时还要用“丁”字带将阴囊支持固定一周,使正常功能逐渐恢复。

        感悟

        我在想,如果那天晚上小男孩的首发症状为什么不是阴囊,而是脐周、左上腹?

        我在想,如果那天晚上小男孩做了腹部 CT 会不会诊断更加明朗一些?

        我在想,如果那天晚上没有这么多干扰因素该多好?

        但是,医学路上没有那么多如果,这个病例特点确实很少见,少见的是他的症状有点不按套路出牌,对呀,医学本身过于庞杂,学习乃温故而知新的过程,需要不断的反复,求知欲,我的追求。

        本文是我亲身经历,并结合查找相关资料总结的,由于经验有限,难免有不得体的地方,望大家见谅!

        编者注:18岁以下慎用喹诺酮类

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