医学人文

深圳质量:罗乐宣回首8年特区医改路

作者:佚名 来源:人之初杂志 日期:2017-02-11
导读

         深圳质量:罗乐宣回首8年特区医改路

关键字:  医改路 

编者按:2017年是推进健康广东建设的重要一年。广东省在卫生计生领域除了新增500亿强基层的大投入外,更在医药卫生体制改革上迈开大步子,将实现分级诊疗制度和公立医院改革全覆盖。

说起医改,深圳这座城市是广东省当之无愧的排头兵,8年时间锻造出让全省,甚至全国瞩目的不仅仅有医改深圳速度,更有深圳质量。据最新消息,2017年1月,国家卫生计生委和财政部组织全国公立医院综合改革成效专项评审,选出40家示范典型,并上报国务院办公厅,由国家统筹组织开展相关表扬激励,深圳便是广东省惟一获此殊荣的城市。

《人之初》杂志从本期开始推出全省各地市卫生计生系统一把手专访,第一位便是深圳卫生计生一把手,也是深圳医改主攻手——深圳市卫计委主任、深圳市医改办主任罗乐宣。

        2017年1月1日,新年伊始,深圳医改便双箭齐发。

        这一天起,深圳公立医院取消挂号费,CT、MRI等多项检查费下调,部分高难度手术费提升,有升有降,结构调整,总量持平;全国首部地方医疗基本法《深圳经济特区医疗条例》正式实施,以法护航,力挺深圳医改驶入深水区。

        2009年新医改启动至今,已是第8个年头。深圳医改,一如这座标杆城市,勇立潮头,敢为人先。

        8年里,罗乐宣的身份从深圳市卫计委副主任,到首任深圳市公立医院管理中心主任,再到深圳市卫计委主任。伴随深圳医改一路走来,亮眼成绩与经验,个中曲折与滋味,唯有他最清楚。

        医疗卫生是关系千家万户健康与幸福的民生大事,医改更是涉及多部门分工合作的系统工程,罗乐宣每项工作安排几乎精确到以分钟计算。1月10日中午,在赴南山与宝安两区调研医改工作的间隙,罗乐宣接受了《人之初》杂志专访。

        医改启动之初,经济社会发展速度堪称世界奇迹、人口平均密度全国第一的深圳,没有一所医学院校,超过80%面积内没有一所市属医院,面对如此不均衡的状况和劣势,深圳通过什么实现医疗水平的超常规发展?社会办医百花齐放,但缺乏信誉度,瓶颈如何突破?医师“自由执业之路”上最大阻力来自何方?且听罗乐宣一一道来。

谈花钱:既要加大政府投入,更要创新体制机制

        治病治因。深圳医改以问题为导向,一开始就脉络清晰。

        “深圳是一座年轻的城市,医改启动时还不到而立之年。”罗乐宣说,30年飞速发展,深圳从边陲小镇发展成人口超1600万的国际化大都市,人口急剧膨胀,加上随着社会经济水平不断提升,人们对医疗健康服务的需求也不断增长。“深圳医疗服务的‘病根’在于医疗资源总量不足,结构不合理,资源不均衡,特别是优质医疗资源不足。”

        要解决这个问题,就要创新体制机制,使深圳建成与社会经济发展水平和市民健康需求相匹配的医疗健康服务体系,其中最关键的一环,是让承担医疗服务的主力——公立医院真正回归公益性,潜心围绕资源紧缺、服务水平与医疗质量提升做好文章。

        回归公益,并非一纸行政命令可达,需要真金白银,更要真抓实干。

        罗乐宣谈到,习近平总书记在全国卫生与健康大会上说过“没有全民健康,就没有全民小康”。医疗卫生事业投入大,正体现了深圳市政府的责任和担当。

        深圳医改从来不是卫计部门一家之事。2009年新医改启动时,深圳就成立了市级医改领导小组,同时由市发改委牵头成立市医改办。2013年,市医改办划归市卫计委。2016年6月,深圳调整市医改领导小组成员,由市委书记任组长,市长任常务副组长,有关领导任副组长,市委市政府各相关部门一把手、各区区委书记为成员,进一步加强医改组织领导,全面推进重点领域改革。

        “医改的核心就是转变政府职能。”罗乐宣表示,医改必须依靠落实政府责任,协调相关部门与社会力量共同参与,协调推进。

        近年来,深圳医改的大手笔确实让人感叹深圳市政府的魄力与决心。“十二五”“十三五”期间重点在原特区外布局新建大医院,到2020年,深圳将实现每个区至少有一家市级综合医院、全市三级医院达60家的目标。深圳市委市政府启动了6年总投资超千亿元的12项民生工程,其中就有以“名医、名院、名诊所”为重点的深圳医疗卫生“三名工程”。

        “通过规划布局补短板,通过‘三名工程’快速提升医、教、研水平,深圳医疗将实现超常规发展,实现省委省政府打造‘广深医疗高地’的战略布局,与市委市政府推进健康深圳的发展目标。”罗乐宣剖析深圳医改的“花钱经”,不是单纯强调财政投入的多少,而是要转变财政对公立医院的拨款方式,从按人头差额拨款,改为“以事定费、购买服务、专项补助”。公立医院财政补助经费与人员编制脱钩,与其完成的工作量、工作质量和群众满意度挂钩。

        2012年7月1日,深圳启动“医药分开”改革,率先向“以药补医”宣战,目前全市公立医院均已取消药品加成。公立医院收入从服务收费、药品加成与财政补偿三大块,变成了服务收费与财政补偿两个渠道。

        近日,市发改委、市卫计委和市人社局联合印发《深圳市公立医院医疗服务价格改革实施方案》和《深圳市公立医疗机构第一阶段医疗服务价格改革有关工作的通知》,酝酿近两年的医疗服务价格改革也正式拉开序幕,分三批对公立医院2617项收费价格进行结构优化调整。

        先“药”后“医”,深圳医改酝酿的多次调价意在破除价格体制的不合理。

        深圳市卫生计生委罗乐宣主任(左三)陪同国家卫生计生委体改司梁万年司长(左二)在卓正诊所调研。

        罗乐宣坦言,作为副省级城市,深圳没有价格改革权,但这不代表固步自封。深圳医改中多次涉及诊金与诊疗费的价格改革,都通过调整医保支付水平得以实现。“我们采用小步慢走的办法,先试点再推广,像在香港大学深圳医院探索的打包收费与单病种付费等模式。”

        数据显示,2015年深圳社保基金结余近3735亿元。截至2016年11月,深圳医保参保人数为1290余万,已基本实现全覆盖。如何用好这个关系全体市民的“钱袋子”,成为医改另一个要动的脑筋。

        罗乐宣表示,深圳医改与医保联动配合得非常好,医保有效发挥了价格杠杆的引导作用。对于缴费水平低,但支付水平不低的劳务工医保,通过首诊绑定社康机构,实现了870多万劳务工分级诊疗。对于城镇居民,按照自愿原则,选择社康中心就诊能享受药品与部分诊疗项目的7折优惠,引导市民在家门口解决小病、常见病。

谈医改:既保基本,也建高地

        新医改启动翌年,深圳成为全国首批、也是全省唯一的公立医院改革试点城市。2012年7月1日,全国公立医院改革样本——由深圳市政府全额投资,并引进香港大学先进管理模式的港大深圳医院正式开业。2013年,深圳市公立医院管理中心成立,开始“管办分开”探索,罗乐宣便是首任主任。2015年,随着《深圳市深化公立医院综合改革实施方案》的出台,深圳又成为全国首个印发公立医院综合配套改革方案的试点城市。

        深圳公立医院改革既抓“大”也抓“小”。“小病进社康,大病到医院”现在在深圳已不再是一句口号。2014年,深圳社康医疗机构已承担全市三分之一的诊疗量。

        1月12日晚,深圳市社区健康服务20周年庆典在龙岗区举行,罗乐宣为优秀社康机构和人员颁奖。从1996年开始,深圳已在全国率先迈开社区健康服务先行先试的步子。

        双十年华,深圳社区健康服务体系实现了一社区一社康的“15分钟服务圈”,更在内涵提升上深入探索。2015年8月,罗湖区所有区属医疗机构整合成立罗湖医院集团,全区5家医院、23个社康中心、1个法人代表,实现了人财物高度整合。在2017年全省卫生计生工作会议上,罗湖区卫计局作为唯一一个基层卫计部门,介绍了罗湖医院集团的经验。

        习近平总书记发表的《二〇一七年新年贺词》中提到“很多群众有了自己的家庭医生”,这在罗湖就有最好的体现。罗湖医院集团在院办院管的基础上,依托公立医院这棵大树强力推进社康中心建设,让优质资源能够从公立医院向基层一线下沉。一年内,全区家庭医生签约居民数从8.7万提升到38万;更重要的是通过医保总额管理,引导家庭医生把服务重点放在疾病预防和健康管理上,不光让居民在家门口“看好病”,更达到“少生病”的根本目标。

        罗乐宣透露,“罗湖模式”如今正在深圳各区推进,宝安区建立了两个医院集团,其他各区也正在紧锣密鼓地制定相关方案。

        “我们一直在路上”,深圳在“十三五”期间提出了社康机构发展的更高标准。罗乐宣表示,深圳将在现有基础上规划新建700家社康中心,其中包括2000㎡规模的区域社康,400㎡到1000㎡的标准化社康和400㎡左右的社康站。“便捷的社康站可以根据居民需求购买服务,交给社会力量来举办。”

        公立医院在保基本之余,更要承担起建高地的责任。“‘三名工程’实施以来,我们已高标准引进了73个国内外高层次团队,6个名校名医团队来深合作办院,成立了7家名医诊疗中心,其中包括诺贝尔生物与医学奖得主巴里·马歇尔、诺贝尔化学奖得主罗伯特·格拉布斯等国际一流专家。”罗乐宣用“反响热烈”来形容其实施效果。

        外引同时内联。罗乐宣说,深圳医改善用市属重点学科资源,成立专科联盟。“像市眼科医院由眼外科牵头,将全市所有设立眼科的医院结成联盟,不仅可以及时会诊、转诊,更有利于全市眼科诊疗水平的共同提升。”

        急危重症专科联盟、急性心肌梗死定点救治网络、利用“互联网+”建成基层脑卒中综合救治网络……“以合作来积聚资源,我们通过多种模式的‘医联体’把深圳打造成国际化医疗中心。”罗乐宣谈到。

谈人才:这是一条迂回向上的路,但目标终达

        人才是第一生产力。

        “社会办医百花齐放,信誉度却不高,为什么?”“市民不信任基层医疗机构,为什么?”罗乐宣指出,问题的症结都在于人才。“人事制度不改革,所有医生都是流动不起来的‘单位人’。”70%到80%的优质人才资源集中在公立医院手里,不向外流动,怎么能够破解改革困局呢?

        罗乐宣坦言,人事制度改革最大阻力来自于相关人事政策配套不到位。

        化解既得利益的障碍总是改革最难之处。医师多点执业改革在深圳的推行,也是一条迂回向上的道路。

        深圳市卫生计生委罗乐宣主任(中)陪同国家卫生计生委王培安副主任(左一)在罗湖医院集团东门社康中心调研。

        2009年4月,原卫生部印发了《关于医师多点执业有关问题的通知》,并在广东省等部分地区先行试点,深圳属于首批试点地区。2009至2011年这三年,深圳卫计委总共收到和批准了多点执业医师50多人。2013年7月,深圳市卫计委曾上报《深圳市医师多点自由执业实施细则》(下称《细则》),规定在深注册医师,多点执业无须经过医疗机构的批准,也不用报卫生行政部门审批,只要在卫生行政部门指定的网站简单备案即可。但《细则》迟迟未获批准。

        2013年11月召开的十八届三中全会明确提出“允许医师多点执业”,以支持非公立医疗机构提升服务能力。深圳医师多点执业改革由此出现转折,2013年前10个月,深圳市获批多点执业医师170多人,而年底这一数字猛增到280多人,目前已有2000多医师备案。

        “薪酬、岗位管理、职称聘任等配套制度不同时推行,始终无法打破多点执业的玻璃门。”罗乐宣说,多点执业的前提应该是全员聘用制的合约管理,体现的是契约精神。

谈管理:医师从行业管理走向自律管理

        深圳湾畔的香港大学深圳医院,从开业第一天起就率先探索人事制度与薪酬制度改革,实行全员聘用制。作为公立医院改革与深港合作的双重样本,这家医院备受关注。对于“港大深圳医院模式就是政府高投入”的质疑,罗乐宣表示,这是一个误解。“以2016年来说,全市公立医院财政补贴占医院总收入均比为30%,而港大深圳医院获得的财政补贴跟其他医院是一样的。”

        在罗乐宣看来,港大深圳医院的成功之处在于它对着人来改革,不仅是普通医护人员,连一院之长也不再是人财物决定权高度合一,而是服务全院、对董事会负责的管理者。

        港大深圳医院的用人机制改革在深圳新建医院起到了示范作用。近两年开业的南方医科大学深圳医院、中国医学科学院肿瘤医院深圳医院都已推行全员聘用制、以岗定薪、预约就诊等模式。未来5年,深圳新建的13家市属公立医院,在用人机制上也将学习借鉴港大深圳医院。

        根据2015年出台的《深圳市深化公立医院综合改革实施方案》,到2018年底将有3万深圳医生打破铁饭碗,成为聘用制员工。

        “多点执业与自由执业是两个不同的概念,只有当医师成为真正的‘社会人’方能实现自由执业。”罗乐宣表示,今年1月1日正式实施的《深圳经济特区医疗条例》(下称《条例》)从法律层面保障了多点执业的推行,也让医师与会计师、律师一样实现了“业必归会”的行业管理。

        《条例》规定,已在深圳注册的医师,只需要在市医师协会备案,就可以在多个医疗机构执业;市外医师来深圳执业也无须变更执业注册,只要办理备案手续便可在深圳医疗机构执业,这样有利于深圳引进市外优秀医学人才。通过简化医师执业备案程序和取消执业数量限制,充分调动、盘活医师资源,提高深圳市医疗水平。

        “未来,医师将从行业管理走向自律管理,最终能够走向‘社会人’。”罗乐宣坚定地说。

谈口碑:量身打造健康福利,呵护生命全周期

        2016年7月底,广东省医改办发布了2015年度全省深化医药卫生体制改革工作考核结果通报,深圳综合得分在全省排名第一。2016年12月10日,深圳市医改办以其不断创新的精神荣获了“第二届健康产业公共政策创新奇璞奖”。2017年1月6日,“60岁以上老人免费接种流感和肺炎疫苗”荣获南方都市报社发起的、由深圳市民投票选举的“第四届南都街坊口碑榜”十大金奖。

        8年努力,深圳医改既有金杯银杯,也有口碑。

        《人之初》邀请罗乐宣为深圳医改打分,罗乐宣谦虚地表示,“分数不代表一切。全省各地医改的大目标和方向都是一致的,但每个区域又有其特殊性,各自有不同的特点和做法。”分数可以由政府部门打,也可以由医疗机构与从业人员打,更需要市民来评定。

        改革不都是高屋建瓴,还有从每个人健康需求出发的脚踏实地。罗乐宣表示,近年来,深圳根据本地疾病谱和主要医疗卫生问题,整合资源与流程,在国家12大类43项基本公共卫生服务的基础上,为深圳人量身打造从生命孕育前到怀孕、生产、成长和衰老全生命周期的系列福利,在全国率先将基本公共卫生服务补助标准提高至每位常住人口每年70元。

        在深圳登记结婚的男女双方、已婚符合生育政策计划怀孕的深户或持有深圳居住证的夫妇都可以享受到一份健康“喜礼”,包括25项免费婚前和孕前优生健康检查服务项目。新生儿呱呱坠地,也能收到深圳送出的健康见面礼——从1月1日起,深圳为每名新生儿减免听力筛查(初筛)八成费用。60岁以上的老年人能够免费集中注射流感和肺炎疫苗。

        在深圳,市民可以随时打开深圳卫计委的官方网站、微信公众号,了解流感指数、登革热指数、感染性腹泻易感指数;家有孩子的还可以在手机上下载“小豆苗”APP,实现预防接种手机预约、查询和智能提醒。

        深圳医改借助“互联网+”,为市民提供更加体贴和便捷的医疗健康服务。说到其中影响最大的,罗乐宣说,一定是从2009年开始推行的预约诊疗挂号。现在全市预约挂号系统每天发号超过5万个,市级医院70%患者通过预约就诊,全市预约就诊比例已超过40%。

谈考验:不忘初心,砥砺前行

        2016年,二孩政策全面实施。人口平均年龄30出头的深圳,本就处于生育高峰期,这一政策首当其冲考验的就是深圳产科与儿科医疗资源。

        “在全面实施二孩政策之初,深圳市卫计委便邀请专家对深圳人的生育二孩意愿进行调查及科学预测。”罗乐宣告诉《人之初》,专家预测,2016年新增出生人口大约为3万;2017年会是高峰期,将达6万到7万;2018年为3万至4万。三年后逐渐稳定。

        “深圳原本每年出生人口已超20万,尽管增量可控,但也需要相应增加资源供给。”罗乐宣说,深圳产科床位有3900多张,儿科床位3000多张。目前,深圳市妇幼保健院正在进行二期扩建工程,加上各区妇幼保健院改扩建,还有规划新建的两家儿童医院,都将尽快完工,以应对产科资源不足的问题。与此同时,深圳儿科医生资源的不足更加明显,“政府一定会通过政策倾斜进行扩招,同时鼓励现有医生转岗和社会力量提供服务来弥补不足。”罗乐宣说。

        满足千万深圳市民的健康保健需求,是深圳医改始终不忘的初心。罗乐宣表示,医改没有时间表,朝着目标,深圳将一直砥砺前行。

专家点评深圳医改

        中科院院士、国务院医改专家咨询委员会委员曾益新,在2016年11月14日举行的国务院经济发展与民生改善座谈会上向李克强总理介绍说,推动医疗卫生和养老事业健康发展的关键环节是“强基层”。目前深圳罗湖正在试点“医共体”模式,通过整合辖区内的公立医院和社区诊所,办出“老百姓家门口的医院”。

        “你们提出的医共体建议很有价值。”据人民网报道,李克强对于这种医共体建议给予了肯定的评价。

        国家行政学院副教授胡薇曾多次对深圳医改的去行政化和分级诊疗进行点评,认为深圳有非常好的改革土壤。这是个新城市,理念也很先进,利益阻碍没有那么深,很多体制机制改革可以走在前面。全国医改“去行政化”的目标是一致的,只是深圳改革的步伐更快。分级诊疗深圳做得很有成效,经验值得借鉴。

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