医学人文

家属意见不一致,医生应该听谁的

作者:王岳 来源:医学论坛网 日期:2017-06-15
导读

         近日,作家琼瑶因其患有“血管型失智症”的丈夫平鑫涛先生是否应接受鼻胃管插管一事,与继子女多次隔空喊话表达不同意见,受到社会关注。事情以琼瑶将照顾平鑫涛和决策其治疗的权力转交给继子女暂告一段落。

关键字:  意见不一 | 医生 

  近日,作家琼瑶因其患有“血管型失智症”的丈夫平鑫涛先生是否应接受鼻胃管插管一事,与继子女多次隔空喊话表达不同意见,受到社会关注。事情以琼瑶将照顾平鑫涛和决策其治疗的权力转交给继子女暂告一段落。

  那么问题来了。对于处于安宁疗护阶段的患者,谁具有治疗决策权?当家属意见不一致时,医生应该听谁的?我国是否已有相关立法?对于非安宁疗护患者,法律又如何规定?来听北京大学医学人文研究院王岳教授如何解读。

   我国大陆地区应加快安宁疗护立法进程

  目前,中国大陆还没有关于安宁疗护的相关立法;我国台湾地区于2002年制定了《安宁缓和医疗条例》,并于2011年1月10日通过《安宁缓和医疗条例》修正案,对其进行了完善与补充。

  与安宁疗护容易混为一谈的是积极“安乐死”方式,目前通过立法的国家比较少,包括荷兰、瑞士、美国个别州。例如美国俄勒冈州的尊严死法案,于1998年开始实施,截至2011年已完成525个案例,该法案是关于资格患者申请处方药物以人道且有尊严的方式主动结束其生命的方法。

  笔者认为,东方文化更容易接受安宁疗护,中国大陆应该借鉴台湾地区的立法,加快大陆地区安宁疗护立法进程。

   安宁疗护患者的治疗决策,医生应该听谁的

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  首先,患者接受安宁疗护的首要前提是患有绝症。台湾地区《安宁缓和医疗条例》规定接受安宁疗护的患者应具备以下备件:两名具有专科医师资质的医师诊断为罹患严重伤病,不可治愈,且有医学上之证据,近期内病程进行至死亡已不可避免。

  其次,台湾地区《安宁缓和医疗条例》规定了在不同情况下,医生应如何做出决策选择,大陆地区医生可以此作为参考。

  1.如果患者具有行为能力

  如果患者具有行为能力,医生的职责是不带倾向性地介绍不同医疗选择的操作过程、可能结果等信息,并回答患者及其家属的相关医学问题。在患者充分了解其健康情况以及不同医疗决策的操作过程及方法后,由患者做出医疗决策。

  2.如果患者不具有行为能力,但是预先签署了意愿书或者预先委托意愿书的代理人

  末期患者意识昏迷或无法表达意愿时,医生应该依据患者预先签署的意愿书或者预先委托代理人签署的不违背患者意愿的意愿申请书,进行相关医疗决策。

  3.如果患者不具有行为能力,且未预先签署意愿书

  末期患者意识昏迷或无法清楚表达意愿时,由其最近亲属出具同意书代替,但不得与患者于意识昏迷或无法清楚表达意愿前明示之意思表示相反。

  最近亲属之范围及顺序如下:①配偶;②成年子女、孙子女;③父母;④兄弟姐妹;⑤祖父母⑥曾祖父母或三亲等旁系血亲;⑦一亲等直系姻亲。患者最近亲属意思表示不一致时,依照最近亲属先后顺序听取意见。

  由于我国大陆地区因为没有相关立法,针对第3种情形,尤其要谨慎。建议务必协调所有“近亲属”达成一致性意见,避免日后纠纷。

  法律的规定是针对一般情况,如果最近亲属之间确实存在明显分歧,或者对患者真实意思表示有不同认识时,法律制度必须涉及最后一道救济途径,就是允许近亲属向法院申请“禁止令”:暂时禁止实施安宁疗护,由法院进行审查,以力求最接近了解患者之真实意思表示,再由法院裁决是否继续实施安宁疗护。但目前中国大陆地区在此方面的立法是空白的。

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   “琼瑶事件”分析

  平鑫涛因患病无法自主进行医疗决策,失去行为能力;平鑫涛未预先签署意愿书或者委托意愿书的代理人。应该由平鑫涛的最近亲属在不违背平鑫涛先前意愿的情况下,充分了解患者健康情况,以及不同医学决策的操作过程、可能结果等信息,做出对于患者最有利的医学决策。

  配偶琼瑶、子女平云等均为最近亲属,他们对于医学决策产生了不同的意见,此时应该遵循最近亲属顺序,做出决策。琼瑶作为配偶为第一顺序,应由琼瑶做出不违背平鑫涛先前意愿的医学决策。平鑫涛曾留有一封书信:“当我病危的时候,请你们不要把我送进加护病房,我不要任何管子和医疗器具来维持我的生命,更不要死在冰冷的加护病房中,所以,无论是气切、电击、插管、鼻胃管、导尿管,通通不要,让我走得清清爽爽。”这封书信已充分表达其生命主张,琼瑶做出拒绝插管的医学决策,是符合平鑫涛的先前意愿的,是被接受的。

  当然,笔者能够理解为何琼瑶与子女产生争执,因为中国的“家”文化,往往会与法律规则存在冲突。法律上,应当尊重平鑫涛的意愿,但是,很可能平鑫涛生前并没有和子女进行充分沟通,而最终就会导致近亲属之间的争执和纠纷。

  东方文化下的医务人员更应当在了解患者健康状况后,积极通过家庭会议方式促进患者与配偶及其他近亲属的沟通以便达成共识。但是,核心还是要尊重当事人的真实意思表示。

   急危患者抢救的决策顺序有所不同

  这里特别需要注意的是,医师在实施安宁疗护过程中,征得患者近亲属所遵循的原则有别于急危患者抢救中的征求患者近亲属意见所遵循的原则。前者可以参考台湾地区《安宁缓和医疗条例》规定,依照近亲属位次进行临床决策;后者则必须按照急危患者情况下患者的抢救最大利益实施及时的救治。

  根据《侵权责任法》第五十六条规定:“因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。”在患者、医疗机构和患者的近亲属三角关系之间,不能过高地设定患者近亲属的主体地位和决定权,如果不能取得患者意见,只能取得其近亲属的意见,医疗机构如何采取紧急救治措施应有一定的判断余地,在患者近亲属的意见重大且明显地损害患者利益时,医疗机构应当拒绝接受患者近亲属意见。

  近期,最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释(征求意见稿)》第二十条规定了紧急救治的情形与责任,即下列情形,患者生命垂危且不能表达意见,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,为挽救患者生命,可以立即实施相应的医疗措施:①近亲属不明或者无联系方式的;②有联系方式但联系不到近亲属的;③近亲属拒绝发表意见的;④近亲属的意见明显不利于患者利益的;⑤法律、法规规定的其他情形。前款情形下,医疗机构及其医务人员怠于立即实施相应的医疗措施造成患者损害,患者请求医疗机构承担赔偿责任的,人民法院应予支持。

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