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国家卫生计生委新试点的C-DRG,张振忠主任讲的干货全在这里了!

作者:郝雪阳 来源:动脉网 日期:2017-06-22
导读

         6月,广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建省三明市,以及福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院和厦门市第一医院,一共三个城市的公立医院和3个省市级医院宣布同步开展DRG试点。

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        6月,广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建省三明市,以及福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院和厦门市第一医院,一共三个城市的公立医院和3个省市级医院宣布同步开展DRG试点。

        作为国务院钦点的2017年70项医改重点工作之一,DRG收付费改革第一次上升到国家战略层面。

        在本次试点启动会上,国家卫生计生委卫生发展研究中心名誉主任张振忠就“C-DRG收付费规范的设计与实施”和“试点城市制定实施方案的原则和要点”,进行了一场内部培训。

        核心内容:

        一、什么是DRG?

        二、为什么要做DRG?

        三、C-DRG是什么?

        四、C-DRG相关分组的依据是什么?

        五、C-DRG的6大特点和5大原则是什么?

        一、什么是DRG?

        我们常说的DRGs,其实是一个常识性的错误。现在很多时候人们在谈DRG,往往都会在后面加上一个“s”。然而,当今世界各国所发的文件标准规范中,都没有“s”。事实上,只有在谈到按疾病诊断相关分组的时候,涉及到DRG分组的复数,才会加上“s”。所有谈到DRG的体系、设计和管理,都不加“s”。

        DRG全称是“按疾病诊断相关分组”,是根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗(成本)程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素,将患者分为若干的“疾病诊断相关组”。以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。

        在这种打包收付费方式下病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本,而不是医院获得收益的手段。

        按DRG收付方式费实施之后,除了能对医疗业务的规范能起到很好的引导作用,对医院的运营,也能起到指挥棒的作用,在树立医务人员成本理念、避免过度诊疗、大检查、大处方,促使医院提高效率等方面,DRG也能发挥较大的促进作用。

        从全球范围特别是美国、澳大利亚和欧洲来看,按DRG模式付费已成为许多国家采取的方式。在长期的实施中取得了良好的效果。

        二、为什么要做DRG?

        长期以来,按医疗服务项目收付费是我国医院收费和医保支付的主要方式。当前我国县及县以上公立医院从各级财政获得的补助仅占医院实际运营支出的8.22%。医院其余补偿主要依靠医院自身从医疗服务活动中获取。

        再加之公立医院医疗服务收费实行严格的政府定价,其价格水平远远低于医疗服务的成本,价格不能体现医务人员的劳动价值,更不能收回医院运营的成本。

        与此同时,药品、医用耗材的使用没有明确的应用管理机制。于是药品和医用耗材的收入成为医院获得主要补偿的途径,这就是“以药补医”的补偿机制形成的根本原因。

        在这种补偿机制下,医疗机构通过“按医疗服务项目收付费”方式诱导患者消费,大处方、滥用高值耗材以及过度检查检验成为医院趋利行为的集中表现形式,且愈演愈烈。

        这些机制和倾向导致药品、医用耗材的销售量、检查检验项目应用量的增长,带动了医药费用飞速上涨,医保资金不堪负重、居民群众的医药费用的负担日益加重。而推行按DRG打包收付费方式是解决上述问题的有效方式之一。

        三、C-DRG是什么?

        C-DRG的全称是《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》,它是由国家卫生计生委财务司委托卫生发展研究中心(下简称研究中心)组建全国性的大型课题组,耗费10年时间研制开发的一套具有中国特色的按DRG收付费系统。

        C-DRG不是一项简单的分组或服务,而是一整套体系。该体系由1个规范体系、3个基础工具、1个成本平台、1套收付费政策原则组成,简称“1311”体系。

        其中,1套规范体系主要指《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》,该规范由“分组分册”、“权重分册”、“支付与管理分册”三部分组成。值得注意的是,在开展DRG分组时,将使用统一的临床诊断术语进行分组,而不是疾病分类代码进行分组;

        3个基础工具,包括“疾病分类与代码(GB/T14396-2016),即中国ICD-10国标版”、“中国临床疾病诊断规范术语集”和“中国医疗服务操作分类与编码(CCHI)”;

        1个成本平台,是指“全国医疗服务价格和成本监测与研究网络”;它有几个特点:第一,它涵盖了31个省市自治区1268家医院;第二,它是1个价格和成本数据的收集和管理平台;第三,它是医疗服务价格的数据监测平台,同时也是DRG分组和相对权重确定与修订的信息支撑平台;

        1个收付费政策原则,强调“费率调整和收付费政策原则”,并结合当地情况通过相关各方通过谈判协商定价。

        除此以外,C-DRG还致力于建立系列全国统一的数据分类编码体系对医疗机构进行支付和管理,如药品编码,已经在卫计委的招标采购平台上运行了将近1年时间。

        高值医用耗材的编码尚在研制过程中,目前现在已经初步完成了三个类别的产品。终级成本核算单元的编码已经在“全国医疗服务价格和成本监测与研究网络”中应用和推广,以确保所有医疗机构的成本核算单位的比较和分析。

        四、C-DRG相关分组的依据是什么?

        具体和谁相关?

        1、要和疾病的严重程度相关;

        2、要和疾病治疗方法的复杂程度相关;

        3、要和治疗过程中的资源消耗(即成本)相关。研究中心组织了全国700多名临床专家,对中国目前临床上使用的疾病诊断名称进行规范化统一。首先由北京为主的工作组专家进行研制,再由来自全国的论证专家进行评审,产生的供临床使用的、统一的疾病诊断名称,用于DRG分组。

        其中将需要住院治疗的疾病(主要诊断),分成23个组,且原则上不允许疾病跨组存在。再按照治疗方法的不同,分成了三大类别:

        ①手术室的手术治疗(包括各种腔镜手术);

        ②手术室以外的手术治疗(包括内镜介入,除放疗以外的物理设备治疗,如激光、射频、超声、体外碎石);

        ③内科的药物治疗和放疗。

        将疾病(主要诊断)分为三大类别之后,再根据疾病的轻重度不同,进行归类,最后分成484类基本组。然后再根据其他影响资源消耗的因素,如有效合并症与并发症、年龄等因素,将每一个基本组进一步分为1到3个细分组,最终形成958个细分组。

        为何不以ICD-10进行分组?

        ICD系统是世界卫生组织具有知识产权,允许各国在其基础上本地化的、用于疾病分类统计体系。这套体系按照疾病的性质进行归属分类,每一个码代表着一类疾病,而不是一个疾病。

        由于ICD系统不能够准确地对应到某一具体的疾病及其治疗对应的消耗资源上,鉴于上述原因,C-DRG分组时采用工具的是临床医生诊断疾病所使用的“疾病诊断术语”(即疾病诊断名称),而非ICD-10。

        五、C-DRG的6大特点和5大原则是什么?

        6大特点

        1.研究目标明确,为医疗服务收费、医保支付服务;

        2.它具有我国自己的知识产权,用的是自己创建的工具;

        3.它是以临床相似性为主,数据验证为辅的交叉分组体系;

        4.它采集了全国1268家医院的成本和费用数据进行分组;

        5.它是一种住院以DRG为主,多种打包收付费方式并存的覆盖所有疾病的一种组合付费方式;

        6.它由国家统一开发分组器,未来将在全国供卫生计生、医保等管理部门和医院免费使用。

        5大原则

        1.全国统一分组,确定全国统一DRG组的相对权重值;

        2.实施应用C-DRG的地区具体制定费率和价格。

        3.要制定防止减少服务、降低临床质量,降低使用药品和医用耗材质量的严格的管理制度。

        4.要制定有利于科技创新的医疗技术和产品纳入到DRG系统的制度和方法,让科技创新造福于患者;

        5.要建立严格的监管和奖惩制度。

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