医学人文

新英格兰杂志评说中国医患冲突的根源在哪里?

作者:David Blumenthal, M.D., M.P.P., and William Hsiao, Ph.D. 来源:柳叶刀客 日期:2017-07-11
导读

         对许多国家来说,中国的医疗体系给人的第一印象是缺乏参考价值。

关键字:  医患 

        对许多国家来说,中国的医疗体系给人的第一印象是缺乏参考价值。

        中国所处的地缘政治背景太特殊了:超过13亿人口,幅员辽阔,地域差距大,处于权威政治体系治理下,这个国家还正在从“第三世界”向“第一世界”快速的进展当中。

        但是,上述第一印象可能是错的。从1949年成立以来,中华人民共和国进行了一系列大规模医疗体系改革实验,这些实验在许多方面都有指导意义。从中国的经验中我们获得的最有趣的教训之一就是:它提醒我们“医学专业主义精神”(medical professionalism)有多么重要;在别的国家这种精神已经牢牢建立并被视为理所当然。

        因为中国的医疗体系的变化迅速且复杂,在这里简单回顾一下其历史是有必要的。

        自1949年以来中国医疗体系可被划分为四个阶段。

        第一阶段是1949~1984,

        政府模仿其他共产主义国家 ( 如苏联、东欧 ) 建立了全国性的医疗体系。

        政府拥有并运营所有医疗机构,所有从业人员都是政府雇员。这个阶段根本不需要医疗保险,因为所有的医疗服务都几乎免费。这一阶段中国的医疗体系取得了一项令人瞩目的成就:“社区卫生工作者”制度成功的在乡村一级社会提供了基本的医疗卫生服务,( 中国称之为“赤脚医生”制度 )。1952~1982年,中国的婴儿死亡率从200‰下降至34‰,一些古老的传染病(如血吸虫病)被大规模消灭。

        从1984年开始进入第二阶段,

        紧跟着中国在经济领域激烈的自由市场化转向,中国的医疗体系也开始全面转向。

        在邓小平领导下,中国由计划经济体制向市场经济体制过渡。改革削减了政府在经济和社会领域的控制,包括对医疗体系的控制。政府向医院提供的资金支持锐减,许多卫生从业人员 ( 包括赤脚医生 ) 丧失了财政补贴。政府仍然拥有医院的产权,但是对医疗机构的行为则干预甚少。在一个缺乏规则的市场体系下,这些名义上的公立医院开始像逐利企业般行事。许多卫生从业人员变成了“私营企业主”。受雇于公立医院的医生如果为医院实现盈利,就可获得可观的奖金回馈。

        当医疗行业内施行这种新经济规则时,

        医生该如何应对?

        中国的医生们没有“专业主义精神”的历史和传统作为内心的支撑,也没有独立的行业协会可以去作为外部依靠。

        1949年以后,中国由一个儒家文化背景的乡土社会,变成一个共产主义价值观指导的社会,然后再变成一个“类市场化”的社会。有上千年历史的儒家文化预测不到一个现代的、独立的医学专业的出现;共产主义价值观则认为:医生是整个国家机器上的一颗螺丝钉,忠诚于党是第一要务;而在“类市场化”的社会中,则各类思潮混杂。无论是想建立“医学专业主义精神”的规范和标准,还是想组织独立的民间行业协会,这三个阶段的主流价值观都没法给中国医生提供机会,更不用说任何外部支持了。(独立的民间行业协会组织存在,可以促进“专业主义精神”的建立、传播、和执行)。实际上,在汉语里,就找不到一个可以与西方语义中“professionalism”相对应的汉语词汇。

        在这一阶段中,政府只给一部分人提供医疗保险,私营的保险公司又根本不存在;致使大部分中国人没有医疗保险覆盖,这使得这次市场化医疗改革的实验造成的动荡更加剧烈。在1999年,城市人口中49%有医保(主要是政府公务员、国企员工),9亿农村人口中仅7%有医保。如此,医患矛盾的对立双方就很清晰了:一方是严重缺乏医疗保险覆盖的病人,另一方是全神贯注于“创收入、图生存”的医院,(医院这方还要加上并无“专业主义精神”的医疗从业人员)。实际上,普遍流行的新经济规则和激励机制,强烈鼓励医生像资本主义经济中的企业主那般行事。

        政府对医疗系统完全放开不插手了吗?不!它还牢牢控制着一个要素:定价权。我们推测政府这么做最初的目的,是想通过压低价格,确保民众在缺乏医疗保险的条件下也能获得最基本的医疗保障。但在实际操作中,政府控制的定价权真正能压低的,只剩下医生和护士的劳动力价格了。与此对应的是,政府却给药品和技术设备相当“慷慨”的定价,例如高级影像学技术(与药品公司和设备供应商的公关能力和议价能力相比,医生和护士的议价能力实在是太低了)。政府这么做的直接结果是:医院和医疗从业者大量增加药物和顶级医疗设备的使用,推高了医疗服务的费用,却降低了医疗服务的质量,使没有医保的人看不起病。

        到90年代晚期,这种市场化改革实验导致了公众的愤怒,和对医院及医疗从业者的不信任,甚至还发展成广泛的、针对医生的暴力袭击。在一些不发达的农村地区,看不起病导致的不满,引发了公开的抗议,这威胁到了社会的稳定。

        于是在2003年,第三个阶段开始了。

        政府采取的第一步措施是开展一项医疗医疗保险制度(译注:新农村合作医疗保险)略微补贴农村人口的住院医疗开支,以减轻社会抗议。这项医保要求住院才能报销,这反映了当时住院费用昂贵,许多农村家庭因病致贫的现实。

        但是,这种强调“住院”的思维也反映了政策制定者的局限性,他们并不理解:为了达到管理健康、治疗疾病且控制费用的目的,加强基层医疗才是关键环节。政策制定者的心思全被如何减轻昂贵的住院医疗费用所占据,没意识到真正重要的问题。最终,2003版医改也没能改善中国医疗体系困局,这个结果并不意外。

        中国医改第四个阶段从2008年开始。

        政策制定者已经认识到:医疗保险体系和医院还要进行重大改革,否则会危及社会稳定。这一次,他们在官方口径上宣布放弃主要基于市场原则的医疗改革实验,并承诺到2020年时,可向全体民众提供能负担得起的基本医疗服务保障。截止2012年,政府补贴的医疗保险体系已经覆盖了95%的人口,尽管每次看病报销的比例仍然不高。政府还着手建立一套基层医疗系统,其中包括一个覆盖全国的社区诊所网络。

        2008年开始的这次医改还在进行当中,但许多问题已经开始涌现并持续挑战医改领导层,“三级医院”(译注:一种中国医院特有的等级标志,代表较大的规模和较高的水准)是其中主要问题。

        第一,许多名义上公立(但实质上利润驱动的)三级医院成功的抵制了最新的这次医改。这可能反映了一个现实:医院在中国政治体系中的博弈能量不容小觑。其结果可能导致:受到挫折的领导层可能再次转而寻求市场的力量,用以将上述“公立”医院拉回到设定的轨道中。2012年,领导层宣布他们拟邀请私人投资者加大投入,到2015年拥有至多20%的中国医院资产份额,增速为过去的2倍。

        第二,在贫困农村和富裕地区之间仍然存在大量的不平等现象。

        第三,要在中国形成一个高质量、可信赖、专业化的医生群体,还非得做一番艰苦斗争不可。过去中国市场化导向的医改的一大遗产,就是公众普遍认为医生把自己经济福利置于病人的利益之上,要全面扭转这个观念并不容易。

        虽然中国的医疗体系仍处于迅速演变之中,

        它短短的历史已经可以为我们提供一些经验教训。

        第一,在低收入国家,(或者在高收入国家也一样),像中国“赤脚医生”那样的社区卫生工作者可以显著促进当地人口的健康水平。

        第二,主要依赖市场手段来筹措资金、引导医疗服务流向,会制造整个医疗体系的危机,必须三思而后行。不能否认政府的畸形价格管制导致了市场行为的扭曲,但这并不是中国医疗困局(医疗质量、看病难、看病贵等问题)的全部原因。经济学原理告诉我们:医疗领域属于严格意义上的市场失灵领域。即使存在一个完全自由的医疗市场体系,医患之间的信息不对称,也使得病人难以作出一个合理的选择,而病人的信息不足可能被医生所利用。若因此而导致病人的脆弱、怨恨、和不信任,就可能成为社会不稳定的诱因。当病人再遭遇巨额医疗费用的时候,就会严重激化医患之间的矛盾——正如目前在中国发生的一样。

        第三,医生的专业主义精神,作为一个保障现代医疗体系有效运行的基石,没得到足够的重视。医生在受训阶段和执业阶段都应该加强职业规范教育,专业组织机构的存在可以加强这些规范的实施,仅这两条都还不能保证医生只会以他的病人利益至上、以公众利益至上。但反过来说,在一个广泛缺乏专业主义精神传统的社会中,想要形成一个让其领导层和公众都信赖的医护群体,真的是困难重重。

        最后,中国的医改经验显示,改革医疗保险体系,可能比改革医疗供应体系更容易;要创造一个有效的医疗体系,基本医疗的作用不容忽视。

        对中国医疗体系变革的历史回顾显示,其领导层曾犯下了一些错误,但他们也展现了灵活性和纠正错误时的果断。中国希望进行大规模医疗体系改革实验的意愿,使它成为值得持续观察的好样本。

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