医学人文

一间“神秘”ICU里的日常

作者:刘金 田晓青 杨力实 来源:中国医学论坛报 日期:2017-08-04
导读

          ICU医护人员一天的工作在早上8点的早交班中准时开始了。。。

关键字:  ICU | 医生 

        早晨7:30,在北京各大写字楼工作的白领们还在上班路上,首都医科大学宣武医院神经外科上至科主任、下至规培生几十号医生,已经身着白大衣齐刷刷地坐在神经外科的大会议室里。会议室拉着窗帘也没有开灯,有点昏暗,医生们一面本能地、无意识地吃着手里早餐,一面神情专注地盯着会议室唯一的“亮点”——大屏幕。大屏幕前,一位年轻医生用英语介绍着患者的病情。这是神经外科在进行每天常规的大交班。

        人群中,神经外科重症监护病房(ICU)的徐跃峤医生没忍住咳嗽了两声。徐医生是神经外科为数不多的女医生,能够在外科与众多男医生工作在一起,想必也是个爽利、干练的人。徐医生前几天下夜班时,身体疲惫,免疫力有点低,被病菌“偷袭”,感冒了,这几天咳得厉害。她看了看时间,轻轻起身走出会议室,利落地穿梭到楼下的神经外科ICU,与同事一起围站在一个小房间里,准备参加每天的ICU小交班。

        ICU医护人员一天的工作在早上8点的早交班中准时开始了。

图1 宣武医院神经外科ICU

导不出的脑脊液

        昨晚值夜班的程玮涛医生是一位经验丰富的主治医师,他在早交班时汇报了一个情况。14床患者昨晚11点忽然意识不清,CT检查示脑室较前变大,怀疑是脑积水。逐一排查诱因后,程医生注意到患者在白天接受血管造影检查后2小时内,通过脑室引流管只引出了2 ml脑脊液,引流管搏动良好但不引流,将引流瓶放低后仍不引流。据经验判断,大概是引流瓶出了问题。果然,在为患者更换新引流瓶后,导出了10 ml左右脑脊液,患者意识逐渐好转,到凌晨时已完全清醒。

        原来,这种情况此前也偶有发生。患者在接受各项检查时,引流瓶可能会在移动患者时被放倒,一些引流瓶上的通气膜由于不防水,很容易被瓶内的脑脊液打湿,脑脊液里的小血块可能会将通气膜堵住,导致瓶内正压,无法引流。程医生提醒同事们注意,在使用脑室外引流瓶时,一定要注意引流瓶的摆放。同时,一位有经验的医生,也应该了解各种医用器材的工作原理,以便在出现问题时及时找出症结。

        站在一旁的王宁主任却由此提出了另外一个问题:“ICU患者身上经常连着引流瓶、接尿袋等,袋子里还经常混着血液,这种景象医护人员司空见惯,但守在外面的家属、楼道里的其他患者看到了可能会不舒服。”他提醒护士在推着患者出ICU做各项检查时,要将这些袋子排空,一来减轻重量,二来可以照顾到家属的感受,还能避免诸如引流瓶被堵这样的意外发生。

爱思考的护士

        前面提到的这位王宁主任是这间神经外科ICU的元老,在成立时就加入其中。据他介绍,宣武医院神外ICU成立于1989年,是国内最早建立的神外专科ICU之一,在全国范围内,像宣武医院一样有专业的神外ICU学科——专门的空间和设备、固定的人才队伍、系统的理论和操作,并不多见。

        王主任为人亲和,但自带威仪,非常重视下级医生和护士在临床工作中的学习和成长,经常向医护人员分享他的从医经验。说完引流瓶的问题,他表扬了一位不在场的护士。这位梁丹护士在前几天值夜班时,一位老年患者夜间发生呼吸困难,调整体位半坐起来后,症状减轻,医生给予了利尿剂注射后,症状逐渐缓解。难得的是,梁护士不仅正确地执行了医嘱,还能解释清楚医生为何会给出这样的医嘱——从患者的症状来看是急性左心衰,可能导致全身缺血,肺静脉回流障碍,引发急性肺水肿,利尿剂是为了缓解肺水肿。

        护士每天有很多事务性的工作,比如翻身、叩背、打针、给药等,很多护士习惯性地遵医嘱执行,而忘了去思考医嘱背后那些曾在书本上学过的知识。王主任对大家说,“一名专业的护士不应该只是机械地听从医生指示,而是要知其所以然,多掌握一些医学原理,在护理患者时就会知道要注意什么,在与医生沟通时也能更顺畅,甚至还能在医生偶尔犯错的时候纠正他。”他希望ICU里的护士,能够多发现问题,多与医生交流,医生在工作中也要注意对护士进行专业知识的再教育。

决策要抓主要矛盾

图2 ICU医生在进行早查房(手持CT片子者为王宁主任)

        早交班大约持续了半小时,简单休整后,上午9点,王主任带着全体医生走进宽敞、整洁的ICU。早查房开始了。

        ICU里共有16张床位,每位患者床旁都摆放着一些必须的仪器,身上插着一些必须的管子,由于是神经外科的ICU,这里的患者多数意识不清。房间里不时传来各种仪器的声音,有急促的16分音符“嘀嘀嘀嘀”,也有缓慢的2分音符“嘀——嘀——”,这些高低不同、长短不一的声音,组成了ICU里独特的协奏曲。

        每位患者床前除了有常规的病历卡和护理注意事项标识外,还在醒目位置摆放着颜色较为鲜艳的牌子,上面写着患者所患疾病的英文名称,这是为了便于手术医生进入ICU时可以快速、准确地找到自己的患者。

        10床是一位老年男性动脉瘤术后患者,昨晚发现膀胱内有血凝块,很有可能是合并泌尿系统肿瘤,值班医生已经将抽出的血肿内的组织送到病理科。听说患者有膀胱出血,王主任警觉地看了一眼患者的血色素指标,还好未发生贫血。主管医生考虑今天为患者行膀胱镜等检查以便筛查肿瘤,被王主任制止了。王主任说,“治疗要抓主要矛盾!”患者膀胱出血已经止住,而肿瘤病程发展是一个长期过程,患者是重症的动脉瘤下腔出血,颅内问题才是主要矛盾,患者目前还不能完全自主呼吸,如果接受检查过程中发生颅内再次出血等情况,得不偿失。应该等患者颅内出血治好后,再去给予肿瘤筛查。

        王主任在后来接受记者采访时谈道,在多种风险因素存在时,要判断出主要矛盾,“急的先治标,缓的再治本”。医生能够在诊断正确前提下,做出正确的治疗决策,不仅需要书本知识,还要靠多年的经验积累。

图3 患者病床前写着疾病英文名称的指示牌

开启“度假模式”的ICU

        早查房大约一小时,结束后,医生们接病人、写病历、开医嘱、出会诊、查文献……,护士们为患者擦洗身子、日常护理。一上午的时光就在病床边、在电脑前、在忙碌的身影中、在专业的讨论中,有条不紊地倏忽而过。

        吃完午饭,依然在咳嗽的徐医生想在办公室的沙发上休息一会。躺下没几分钟,她又被叫去出了个急诊。急诊回来,徐医生也便倦意全无。这种节奏紧凑、事务繁杂的工作,让记者着实觉得医生辛苦,徐医生却笑嘻嘻地说:“这已经是‘度假模式’了,有几位患者刚转出ICU,目前转入的特别危重的患者也不多,算是比较轻闲了。”

        ICU里住着一位不到2岁的特殊患儿。他患有先天性肿瘤和脑积水,被父母遗弃在京郊农村,后被由慈善机构资助的福利院收养。随着病情加重,脑积水已引起失明,他被送到这里救治,准备手术。与其他时有躁动的患者不同,这个孩子就安静地躺在ICU拐角的病床上,由于先天眼睑闭合不全,你甚至不知道他是睡着还是醒着。

        面对这样的患儿,其实医生也不确定手术后他能活多久。也可能有人会想,如果把治疗这个孩子的钱和医疗资源用来治疗其他生存可能性更大的孩子,会更有“价值”。

        “但是没有人知道这个孩子是想死还是想活,”工作之余,徐医生由此事跟我们谈到了医学人文和医学伦理,“人文,就是以人为核心,医学人文,就是以让人好好活着为核心,所以哪怕没有慈善机构为孩子付医药费,我们也还是会治疗下去。”

        在医院里,生老病死这种自然进程每天都在发生,悲欢离合这种人生百态也可以集中展示,一家医院、一间病房,就是一个浓缩的小社会。在神经外科ICU里,生离死别更是时有发生,医护人员在这里工作久了,常常会历练出豁达的心态,就像徐医生说的,“只有活着才是大事儿,只要活着就好。”

图4 徐跃峤医生通过远程医疗设备为下级医院出会诊

有话好好说

        一道ICU的大门将患者和家属隔离开来,里面的患者需要家属的关怀,外面的家属因为不能第一时间掌握情况容易产生怀疑和焦虑情绪。据王主任介绍,国外的ICU其实是可以对家属开放的,但因为中国的医院患者多、空间小,基于我国目前的医疗条件,只能将患者与家属隔离。

        每天下午3点,是医生与患者家属的集中谈话时间,家属由此了解患者的情况和下一步治疗计划。从广西来进修的谢医生,正在向一位蛛网膜下腔出血患者的家属做交代。谢医生说着一口广西版普通话,讲起话来不紧不慢,很有耐心,就像是拉家常一样。

        “检查显示患者脑子里已经没有动脉瘤了。但是,人的脑子里血管很多,就像一条十几万公里的管路,他可能还会有小血管出血,但因为是小血管,目前的造影检查发现不了,只能一个月后再来查了,你家离我们医院又这么远,建议你回当地医院做检查”,谢医生说。

        “如果再发(病)呢?”家属有些不知所措,焦虑地问道。

        “再发(病)就治疗呗,”谢医生用手比划着自己,“你看,我现在是好的,但我也可能动脉瘤发病。”

        “那他检查了没有呀,有没有动脉瘤?”家属还是不放心。

        “我已经说过了,他检查过了。”谢医生一点也不恼,又说了一遍。

        “哦哦,说过了,我又给忘了……”家属不好意思地说。

        谢医生告诉患者,已经将何时再次检查、具体做哪些检查写下来放在病历资料里了,家属终于放心地结束了谈话。

        在医患沟通时,由于双方知识背景不同、立场不同,经常出现互相不理解、互相不耐烦的情况。谢医生这么有耐心,是不是有什么特殊的技巧?“也没什么技巧,他不是不清楚嘛,就尽量多解释一些,站在他们的角度,有不理解的地方就多说一些,”谢医生笑眯眯地说。

图5 医生办公室门口的书法作品

去哪买弹力袜

        ICU大门前聚集着很多患者家属,或一人低头看手机,或三五一群在交流着什么,或直瞪瞪地望着ICU大门希望医生或护士能从里面出来跟自己说点什么。这道门通常敞开着,进了门,左边是护士休息室,右边是医生办公室。这两个房间里简单地摆放着桌子和沙发,面积只有10 m2左右,显得有些局促。医生办公室门口的墙上挂着一幅当代书法家米南阳先生为该科题写的书法作品“健康所系,性命相托”,表达着患者对神经重症医生们的无限信任,也传递着医生对于患者的巨大责任。护士休息室门口的墙上则挂着中国神经外科老前辈刘承基教授的书法作品“美丽、温柔、智慧、娴熟”,这是对神经外科ICU护士们最恰如其分的评价。

        再往里走是ICU的第二道门,门里住着收治的患者。医护人员出出进进穿流而行,有出来叫患者家属去自助机器那里打印刚拍的胸片的,有出来向患者家属交代病情变化近况的。

        一位年轻护士身着绿色衣裤、戴着口罩快步从ICU的第二道大门走出,那绿色的工装并不像手术室刷手服那么肥大宽松,腰后面一条掐腰小褶显露出她美丽的腰身,伴随她轻盈的步伐,让人感觉如清风吹拂下摇曳的绿树,那么亭亭玉立,那么生机勃勃。虽然她戴着口罩,但能看到她微笑而柔和的眼睛。

        “2床的家属在吗?”,她轻声叫到。

        “在!”有人应着。

        “因为患者需要长期卧床,为了防止血栓形成,需要您帮忙去买一双长度到大腿的弹力袜。您去康复科三楼买。您知道在什么地方吗?在医院小超市旁边有个采血室,就在它的上边。”她一口气说完。

        看着家属似乎茫然的神情,她不放心,又问道,“您知道小超市在哪儿吗?”

        家属答,“知道超市,但不知道那个采血室。”

        “您过来,我指给您。”她让家属跟她走进医生办公室,伏在窗边给家属指路。看到家属明白了,就嘱咐了一句,“今天就抓紧时间去买哦。”

        家属一边说着谢谢,一边快步离去。不知家属此时是怎样的心情,但记者作为一个不相干的人觉得心里暖暖地,瞄了一眼她的胸牌,她姓夏。

图6 护士休息室门口的书法作品

        ICU在普通人心里常常是一个“水深火热”的地方,有点神秘,甚至有点凶险。在这道神秘大门里面,医护人员每天工作的日常与其他科室看起来并无太多差异。但与普通科室比起来,ICU里的患者病情危重,情况瞬息万变,又与家属处于分离的特殊状态,患者及家属都需要医护人员给予更多的关怀和照护,对医患之间的相互理解和信任也有着更高要求。神经外科ICU的日常,其实积淀着在精湛医术和医学人文情怀下,医患共同与病魔博弈的点点滴滴。

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