普通外科

病例:一波三折的腹腔镜手术

作者:佚名 来源: 医学之声 日期:2017-10-19
导读

          分享一例非常波折的病例:管理腹腔镜术后的患者,一定要警惕并发广泛皮下气肿的患者,一旦发生气胸,处置不得当,便可酿出大祸。

关键字:  腹腔镜手术 

        分享一例非常波折的病例:管理腹腔镜术后的患者,一定要警惕并发广泛皮下气肿的患者,一旦发生气胸,处置不得当,便可酿出大祸。

        患者因为“腹部巨大膨隆伴腹胀3个月”入院

        患者腹部巨大膨隆伴腹胀3个月,此次入院行全腹CT显示中下腹部腹腔内巨大囊实性占位性病变,倾向恶性,因此决定手术彻底切除

        全腹部多排CT平扫:

        影像诊断:

        1、中下腹部腹腔内巨大囊实性占位性病变,倾向恶性,请结合临床进一步检查

        2、子宫体积减小,请结合病史;考虑宫颈囊肿

        3、双侧附件观察不清,请结合临床4、腹腔内脂肪间隙浑浊;大网膜及肠系膜改变,请结合临床;腹腔积液

        5、结肠及直肠内容物

        手术过程一波三折,麻醉医生发现患者全身气肿了!

        术中采用腹腔镜下切除术,由于高度怀疑恶性肿瘤,组织粘连严重,手术进行不顺利,手术共耗时近8小时。

        术中监护仪呼末CO2一度达到70mmHg,急查血气发现患者已经发生了严重的高碳酸血症,麻醉医生此时也发现患者大面积皮下气肿,身上有明显的“握雪感”,于是进行了下面的处理:

        ①提醒术者,尽快结束手术或放弃腹腔镜气腹改行开腹手术。术者表示会尽快完成手术,没有必要改开腹手术。

        ②及时调整呼吸参数:加大潮气量,增快呼吸频率到20次/分,作过度通气。

        ③更换钠石灰缓慢降低CO2以免导致“CO2排出综合征”,同时及时行血气分析。

        ④关注气道压:及时调整参数,避免气道压力过高造成呼吸气道压伤。

        ⑤支持与对症治疗:行降低血压、心率治疗(尼卡地平0.5mg静推,艾络10-20 mg静脉滴注)。根据患者血气分析发现,患者酸碱平衡严重失调,立即采用碳酸氢钠(5%碳酸氢钠l00mL静滴),同时加用利尿剂,纠正酸碱平衡紊乱,为谨慎起见患者带管转入ICU继续治疗

        ICU中患者苏醒了,但是极度呼吸困难,这是怎么回事?

        术后第二天,患者完全苏醒,达到拔管指征,准备拔管时发现呼吸道压力增高,拔管后,患者极度呼吸困难,给予面罩吸氧后,血氧饱和度也未好转。

        此时高度疑似发生气胸。急诊行肺CT后发现果然气胸了

        立即联系胸外科行左侧胸腔闭式引流,并给予纠正酸毒后,患者一般情况好,血氧饱和度及二氧化碳分压正常,术后6天左侧气胸吸收,拔出胸腔引流管。

        腹腔镜术后气肿常见,但是气胸却非常罕见

        腹腔镜手术中,病人出现单纯皮下气肿并不少见,但是术后并发气胸的非常罕见,可能与术中高CO2时间太长有关,单纯皮下气肿常见的原因有:

        ①穿刺中,套管针曾进入皮下组织,CO2直接漏人

        ②穿刺层次不当,气腹针进入皮下组织;

        ③套管针的位置不当或部分拔出或周围漏气

        ④筋膜切开过长或腹内压过高,过高的腹内压会加剧CO2逸出腹腔,导致皮下气肿的发生

        ⑤操作时问长,气腹CO2用量大,CO2长时间渗漏密切相关。

        严重的皮下气肿可以引起血液中的碳酸浓度升高。高碳酸血症可使血浆中儿茶酚胺含量上升2、3倍,引起交感神经兴奋,导致MAP上升,HR加快。

        并发气胸时有何表现

        一旦并发气胸,气胸症状的轻重取决于肺压缩程度和肺部原发疾病的情况。典型症状为突发性胸痛,继之有胸闷和呼吸困难,并可有刺激性咳嗽。这种胸痛常为针刺样或刀割样,持续时间很短暂。刺激性干咳因气体刺激胸膜所致。大多数起病急骤,气胸量大,或伴肺部原有病变者,则气促明显。

        因此,管理腹腔镜术后的患者,一定要警惕并发广泛皮下气肿的患者,一旦发生气胸,处置不得当,便可酿出大祸。

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像 京ICP证120392号 京公网安备11010502031486号

京卫网审[2013]第0193号

互联网药品信息服务资格证书:(京)-经营性-2012-0005

//站内统计 //百度统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: