医学人文

我们为什么要当医生?看哭了……

作者:佚名 来源:协和八 日期:2018-09-09
导读

         进入雷雨季,乘飞机就变成一件特别不靠谱的事情。

关键字:  医学人文 

        进入雷雨季,乘飞机就变成一件特别不靠谱的事情。

        于是我找了个已经停止服务的登机柜台,拿出电脑接上电源,开机调出明天要讲的 PPT,开始再一次练习。

        放映模式。

        屏幕上跳出这行字:

        为一种可能。

        1

        回忆带着我回到两年多以前。

        我接到了血液科一个同事的电话,因为同是北京协和医学院毕业,某种程度上说他是我师兄。

        “我这个患者的 PICC血栓了,你帮我看看这个导管能不能保下来。”

        2014 年我当老总,那一年由于主任和护士长的推荐,我进入我们医院静脉治疗的 MDT 团队,开始负责全院的输液导管继发静脉血栓的会诊工作。

        那时候,几乎所有请会诊的科室,都是急不可耐地要把导管拔掉;这种跟我讨论能不能把导管保下来的,印象中是第一次。

        到血液科去看了这个病人,六十出头,昨天才放了 PICC,今天置管侧的手肿了。不只如此,半边脸和脖子都是肿的。

        患者主诉置管侧上臂及颈部肿胀,疼痛,还有轻度的颈部活动受限。看着置管侧胸壁上若隐若现代偿性扩张的浅表静脉,我知道,情况不妙。

        从体征和症状上看,患者血栓极有可能已经累及置管侧的无名静脉。这种情况根据我的经验,最大的可能就是无名静脉或者上腔静脉有着先天性或继发性的狭窄。

        “之前做过胸部CT吗?”

        “有,PET-CT。”

        图像一调出来,胸腔积液,心包积液,以及如我推测中表现一致的:纵膈大量肿大融合淋巴结压迫之下,窄成一条缝的上腔静脉。

        师兄跟我介绍了一下病情,堪称曲折:

        患者在 2 个多月前出现喘累、气促伴发热。外院胸片提示右侧胸腔积液,反复穿刺抽取胸腔积液 3 次共 2500 ml,先后予抗感染、抗结核治疗,然而症状毫无改进。

        辗转 3 家医院,患者以“胸腔积液待查”收到我们医院的呼吸内科。再次胸水,这次病检提示见到了较多异常细胞,怀疑是淋巴瘤。安排患者做了 PET-CT,提示恶性肿瘤,纵膈、右肺门、胸膜、左侧锁骨下静脉侵犯。骨髓穿刺涂片提示淋巴瘤白血病/急性淋巴细胞白血病可能性大,因此从呼吸内科转到了血液内科。

        2

        推开办公室,一大群人等着跟我讨论病情。置管的护士更是着急——有人指责她不应该给患者置管。

        理论上说,上腔静脉压迫确实是置管的禁忌。

        但是护士也陈述了患者需要置管的理由:

        由于病情的影响,患者在 2 个月里体重下降约 15kg,自主进食差,需要肠外营养支持,肠外营养药物的性质,以及后续化疗所用药物性质,都要求通过中心静脉工具输入。而且患者其实在置管前就已经有上肢的肿胀,建立输液通路是存在困难。

        综合这些因素,安置了这根 PICC。

        在我看来,置管是需要的,只是位置值得商榷。幸运的是,看了置管之后的胸片,导管尖端通过了狭窄病变的区域,位置理想,目前导管使用也没有问题。

        然而保留导管,也是一个难题。

        据指南,输液导管继发深静脉血栓之后,如果导管功能正常,治疗仍然需要,是可以保留并正常使用的。凡是在导管已失去功能、治疗不再需要、合并抗凝禁忌、合并导管相关性感染、规范抗凝治疗后症状仍持续加重这些情况下,需要考虑移除导管。

        在上腔静脉压迫综合征的基础上继发的血栓,能够在抗凝治疗后有效地消融么?抗凝更是一个难题,因为血液系统疾病,后续化疗必然将引起骨髓抑制,血小板极可能降低到个位数,这种情况下抗凝溶栓治疗是安全的吗?

        但是移除导管,其实也并没有解决什么问题。

        有上腔静脉压迫这个天然“滤器”,我倒真不担心肺栓塞的问题。

        并且,拔掉导管,血栓就消失了吗?症状就缓解了么?

        并没有。目前这根导管是通过那个狭窄部位的唯一支撑,拔管之后最大的可能性是这一条通道迅速被血栓填满而完全封死。

        拔掉导管就不需要抗凝治疗了吗?

        并不是,抗凝的困境同样存在。

        而且拔掉导管,后续的液体治疗如何进行?所有经上半身的液体治疗通路可能性极可能完全丧失,然后继续影响下半身静脉资源。

        3

        我客观地陈述了两方面的顾虑,现场开始陷入了激烈的争论,逐渐主张拔管的一派开始占据上峰——也许导管拔除之后什么问题都解决不了,至少不用担心它再惹什么麻烦,搞出什么新的医患纠纷。

        这时候师兄说了一句:“你说,我们为什么要当医生呢?就为了避免纠纷么?这个病人是我负责的,我们跟患者家属说,我觉得既然管子还可以用,为什么不给个机会保一下呢?”

        为他的坚持,导管保留了下来,我们给病人用上了利伐沙班,出乎意料地让症状得到缓解和控制。

        这时候家属和病人又提出一个新的问题:

        也许是经历这两个多月的折腾,病人自己觉得可能时日无多。年轻时在云南做过知青的病人希望在骨髓免疫流式分型结果回报,正式确定治疗方案前,先出院到云南回到他当年下乡支边的地方再看看。

        师兄再次就这个问题咨询我,根据我们选择抗凝药物的性质和所使用导管的维护要求(患者所选择的 PICC 可以 7 天做一次维护,比普通 PICC 一般 2~3 天/次的维护频率要低),我觉得这个是可能的。

        于是,当天下午,患者办理出院,开始了他的“心愿之旅”。

        5 天后骨髓免疫流式分型正式确诊急性 T 淋巴细胞白血病,8 天后患者从外地返院接受 VDLD + CTX 方案第一疗程化疗。

        尽管不出所料地经历了严重的血小板减少,但在我们根据血小板水平不断调整抗凝剂量的情况下,患者没有经历出血事件,并且在第二次化疗前的超声复查中提示血栓完全溶解。

        4

        两个月后,当时给患者置管的护士给我微信发过来一个感谢信的照片。

        我才知道患者已经因为化疗期间导致的严重骨髓感染去世了。

        但是家属仍然写了一封感谢信:感谢因为我们选择坚持保留这根导管,在后续患者的全部治疗期间,输液、增强 CT 造影、抽血、CVP 监测等等,都没有再经历过一次额外的穿刺。

        最后附的一张照片,患者笑得跟云贵高原的阳光一样灿烂。

        “谢谢您一直的指导,帮助我们陪着患者走过了这个过程。”

        “没有,应该谢谢陈医生,没有他的坚持,可能导管早就拔出来了。”

        到晚上我才收到回复:

        “你可能不知道,陈医生刚被诊断胆管细胞癌,现在正在住院。”

        5

        2017 年,7 月,杭州。

        翻到最后一张 PPT 的时候,时间还剩 20 秒。

        那是血管外科中青年医师病例大赛的全国总决赛,我终于把这个患者的故事,带到了这里。

        20 秒,时间够了。之前的反复练习,就是害怕没有机会说接下来这段说出来。

        我停顿了一下,深吸一口气:

        “这个患者的主管医生曾经问过我一个问题:我们为什么要当医生呢?我现在知道应该怎么去回答了,尽管他已经听不到了:我们所做的一切,其实都是在追求一种可能,一种让治疗更安全更有效的可能,同时,也希望可能让生活更有质量,生命更有尊严。”

        目前国内医疗行业的很多现状并不能令人满意,但我相信,每一次关于医学本质的思考,都在帮助我们去打开,关于未来的可能。

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