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单身女性冻卵凉了?拿什么拯救她们的生育权?

作者:MedSci原创 来源:MedSci原创 日期:2021-03-02
导读

         导语:单身男性可以存精,女性凭啥不能冻卵?!

关键字:  冻卵 

        “这是世界上唯一的后悔药,这药吃不吃无所谓,但备着总是对的。”2015年,徐静蕾在媒体公开透露自己在国外冷冻了9颗卵子,一时间引发了社会的关注。冻卵,像是给单身女性的未来上了一份生育险。

        官方回应,一锤定音?

        2月23日晚间,国家卫生健康委在官方网站上公开了2020年两会期间的关于“允许具备医学指征的未婚女性保存生育力”、“赋予单身女性实施辅助生育技术权利”等相关提案发布一纸答复函。明确表示“禁止给单身妇女实施人类辅助生殖技术”。国家卫健委还称,将研究制订卵子冷冻技术规范和相关标准,科学客观审慎推进卵子冷冻技术临床应用。

        为何女性不能“冻卵”?国家卫健委在提案答复函中表示,以延迟生育为目的,为单身女性冻卵不符合我国法律法规有关规定。主要有3方面考虑:应用卵子冷冻技术存在健康隐患;为延迟生育为目的的卵子冷冻技术应用在学术界依然存在较大争议;严防商业化和维护社会公益是辅助生殖技术实施需要严格遵循的伦理原则。国家之所以制定这个政策,防卖卵和代孕等违法行为可能是首因。但是,冻卵和代孕不能简单的划等号。

        冻卵属于生育力保存( fertility preservation, FP)的范畴,是指使用手术、药物或实验室技术对存在不育风险的女性或男性提供帮助,保护和保存其产生遗传学后代的能力。生育力保护学科的出现和发展主要是由于生育力保护技术的进步和生育力保护的主要需求对象增加,即肿瘤患者发病年轻化和生存率的逐年提高。

        女性生育力保存技术包括包括胚胎冷冻、卵子冷冻、卵巢组织冷冻和体外成熟培养等技术。常称的冻卵,就是指对卵母细胞进行冷冻和超低温储存,以治疗不孕症及保存女性生育力为目的的医疗技术,冻卵可防止卵子随人体衰老,待适合生育时取出使用即可。

        当女性在取卵时用其伴侣的精子受精后, 胚胎冷冻为最佳生育保存法。在某些情况下女性在癌症疗程前从卵巢取卵, 然后立即用其伴侣的精子受精后马上冷冻胚胎。30多年前,胚胎冷冻保存技术已经在早期辅助生殖技术中开始进行。如今,在子宫内膜人工启动周期(artificial endometrial-priming cycle)中植入玻璃化冻融胚胎的效果与植入新鲜胚胎一样,此外解冻后的胚胎储存时间不影响活产率。

        近年来,随着卵母细胞玻璃化冷冻技术的研究实践,有效改善了冷冻过程中冰晶形成带来的损伤,解冻复苏率达到90%以上。卵子冷冻技术的日趋成熟,大大促进了卵子冷冻的应用,并且为卵子库的建立提供了技术上的可行性。2013年美国生殖医学会(ASRM)指南中明确, 目前成熟卵子的冷冻已告别实验研究阶段。卵母细胞的玻璃化冷冻将成为非肿瘤患者生育力保存的首选技术。

        相对于女性生育力保护,男性生育力保护更成熟,精子冷冻男性生育力保存主要方式,自精冻存是指将精子(睾丸、附睾或精液里)冷冻保存起来,是目前临床上最主要的生育力保存措施,精原干细胞冻存目前尚处于实验室阶段。前卫生部颁发的《人类精子库基本标准和技术规范》就曾说明:男性无论是否已婚均可基于“生殖保健”或“需保存精子以备将来生育”目的申请保存精液。

        根据联合国的数据显示,希腊、日本和瑞典的妇女平均生育年龄已经超过30岁,高于1970年的27岁左右。德国、加拿大和荷兰等国的平均结婚年龄也一直在稳步上升。而近期根据民政部数据显示,2021年,中国将有9200万人独自生活。随着单身趋势与晚婚趋势加剧,这些需求更加明显,以至2020年两会上,有政协委员建议“赋予单身女性实施辅助生育技术权利”。

        全国首例单身女性争取冻卵案于2019年底在北京开庭审理。当事人徐枣枣(化名)称,2018年11月14日,她去某医院咨询“冻卵”事宜,并通过相关检查,确认身体正常,卵子健康,但她提出的“冻卵”需求遭到医生拒绝。为此,徐枣枣将医院告上法庭。徐枣枣认为,这是对她女性身份的歧视,她请求法院判令医院为其提供“冻卵”服务。“最近一两年我的工作得到了晋升,所以就感觉这个时候不应该有非常大的一段时间离开岗位,因为之后肯定也会被迫投入更多的精力在育儿的事情上。”

        双方争议的核心在于原国家卫生部(2018年改组为卫健委)在2003年修订的《人类辅助生殖技术规范》,其中规定:“禁止给不符合国家人口和计划生育法规和条例规定的夫妇和单身妇女实施人类辅助生殖技术”。也即是说,医疗主管部门不允许对未婚女性实施辅助生殖技术手术,而冻卵属于辅助生殖技术的一种。

        目前,中国2001年颁布的《人类辅助生殖技术管理办法》规定,只有患恶性肿瘤的妇女在放疗和化疗前、患不孕症的妇女在无法及时体外受精前,可以将卵子取出并冷冻起来。有明确规定,必须是持有“三证”,即结婚证、身份证、准生证,且患有不孕不育症的夫妇才可以接受辅助生殖技术诊疗。

        此次国家卫健委明确指出,“禁止给单身妇女实施人类辅助生殖技术”。事实上早在2013年上海市卫生和计划生育委员会出于对冷冻卵子安全性的考虑就出台规定,有不孕病史及助孕指征的夫妇,在取卵日丈夫取精失败并不接受供精的特殊情况下才考虑冷冻卵子。

        而对于《人类辅助生殖技术规范》中不允许单身女性冻卵使用人工辅助生殖技术(例如冷冻卵子或试管婴儿)的规定,国家卫生健康委员会此前在接受中国日报采访时表示,我国现行有关法律并未禁止单身女性生育,卫健委将加强调查研究,逐步凝聚共识,完善相关法律法规和政策措施,切实保障女性生育、就业和职业发展权益。严格说来,目前我国现行有关法律并未明确指出单身女性冷冻卵子究竟合不合法。

        国外对冻卵的管控措施相对宽松

        1986年,澳大利亚产生了首个冻卵生育案例,晚于冻胚、冻精近10年。目前,全世界通过冻卵技术出生的孩子有200多例,国内仅不足20例。

        在日本,无相关法律规定、只有无法律约束力的指南。日本生殖医学会在2013年8月才开始同意健康单身女性也可申请冷冻保存其卵子。

        日本相关指南包括:最高取卵年龄为36岁(仅为建议);需供卵者知情同意;需依照供卵者自我意愿处理冻卵;冻卵只可用于供卵者生育,他人不被允许使用。或在供卵者有废除的意愿,并同意用于科学研究的情况下,用于科学研究。在供卵者死亡的情况下,冻卵被废除;在供卵者超出生殖年龄的情况下,可通知供卵者后废除供卵。

        美国生殖医学会2013年的指南中为卵子冷冻摘下实验性技术的标签,对于因化疗或其他性腺毒性治疗而面临不孕症的患者,建议通过适当的咨询,对卵母细胞进行冷冻保存。但是,关于卵母细胞冷冻的安全性和有效性需要更多的临床数据,以支持赠卵为目的的卵子库的普遍开展。单纯以推迟生育年龄为目的的卵母细胞冻存缺少足够的证据支持。

        英国政府于2000年修改了有关法律使冷冻卵子技术应用合法化。但英国人工授精与胚胎学管理局规定,冷冻卵子的保存期不得超过10年,以防止一些女性耗到50岁以上再生孩子。不过,近年英国监管机构人类受精和胚胎管理局(HFEA)已经认识到这个问题,平等和人权委员会也同意改变现行立法的要求。人类辅助生殖技术(Assisted Reproductive Technology,ART)专业人员和患者也强烈希望改变现行指南。

        美国SCRC南加州生育中心位于好莱坞附近,是全美试管婴儿成功率最高的诊所之一,近年来不少中国女性都选择在此冻卵。2015年以前,SCRC南加州生育中心接待的中国客户为200多人,但从这一年开始,人数翻倍增至500多,从2016年至今,该中心已经累计接待近1000名中国客户。

        冻卵知多少?

        绝大部分女性每个月只排出一个成熟卵子(这就是为什么正常妊娠大多为单胎)。而如果要进行冻卵,在取卵前,女性需要服用促排卵药物,使多个卵泡同时发育,然后用一根长35cm、直径1.6-2.2mm的取卵针,经阴道B超引导下,穿过阴道穹窿,到达卵巢,穿刺卵巢内的卵泡,负压吸出卵泡液及其中的卵子。取卵可进行局麻,也可不打麻醉。

        卵子取出后,冻存在零下196℃的液氮中,待准备妊娠时,若成功解冻,冷冻卵子会像新鲜卵子一样活动。从技术上来说,冷冻卵子无时间限制,但国际临床上惯例是保存5年。

        早在2011年的一项在对育龄癌症妇女的大规模研究中就显示,治疗前的生育咨询和生育力保存可提高育龄妇女癌症患者的生活质量(QOL)。因此,对于癌症患者的生育力保存不仅能提高妊娠率,对于癌症患者本身也有益处。

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        Pretreatmentfertility counseling and fertility preservation improve quality of life inreproductive age women with cancer. , 118(6), 1710–1717. doi:10.1002/cncr.26459

        生育力保存无疑是解决生育需求和肿瘤治疗两难问题的最佳选择。瑞典卡罗林斯卡学院的研究人员在《美国医学会肿瘤学》(JAMAOncology)杂志上发表的一项研究结果,强调了生殖咨询和生育力保存对于年轻时被诊断出癌症的女性的重要性。

        在这项前瞻性队列研究中,在有生育力保存的群体中,生育和辅助生殖治疗分别是对照组的2.3倍和4.8倍。诊断乳腺癌后5年活产的累积发生率在有与无FP史的女性中分别为19%与9%,10年后分别为41%和16%。对于诊断乳腺癌后的首次活产,FP(生育力保存)组至少有20%的妊娠,对照组有4%的妊娠是通过辅助生殖(ART)实现的。

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        乳腺癌后生育的累积发生率及死亡率(按确诊后的年数计算)

        ReproductiveOutcomes After Breast Cancer in Women With vs Without Fertility Preservation.JAMA Oncology. doi:10.1001/jamaoncol.2020.5957

        结果表明,在育龄期被诊断为乳腺癌的女性的长期生殖结果总体上是令人欣慰的。早在2003年原卫生部颁布的《人类辅助生殖技术规范》中明确规定的体外受精-胚胎移植以及卵胞浆内单精子显微注射等辅助生殖技术的适应人群:符合已婚并且不孕不育、有特殊疾病影响到未来生育等条件的人群。

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        《人类辅助生殖技术规范》

        生育力保存成为每一个有生育需求的人们心中一颗希望的种子,但这世界上没有真正的后悔药,生育力保存也无法保证每个期望都能有一个完美的结局。据统计,一位健康且有生育能力的 30 岁女性的怀孕几率为 20%,而到40岁时,女性每个周期的怀孕几率低于5%。

        从优生优育的角度来看,建议适龄结婚生育,统筹考虑生活与工作的关系,合理安排家庭生育计划。在最好的年龄生育,才能让生命没有遗憾。

        我们也期待进一步建立健全相关的法律法规,推动卵子冷冻技术健康良性发展,让妇女生育需求和意愿在合理范围内能有效得到满足。

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