重症医学

ICU医生减少耐药细菌感染的发生已刻不容缓

作者:晓静摘编 来源:第一届东方急救重症灾害医学大会论文集 日期:2011-10-19
导读

         细菌耐药性日趋严重,在ICU中,耐药细菌的重症感染更是威胁患者生命的重要因素,今年8月11日在《柳叶刀•感染病学》上发表的研究发现,编码NDM-1(New Delhi metallo-β-lactamase 1)酶的基因位于一个140KB的质粒上,这是很重要的发现,它说明细菌耐药性的实际情况比我们想象的要严重得多,如何减少耐药菌,尤其ICU内的耐药菌的发生,仍是当今医学重大课题。

  第一届东方急救重症灾害医学大会暨2011上海市医学会急诊与危重病医学分会已于2011 年10 月13 至14 日在上海世博主题馆2 号馆成功召开。本网编辑在此次大会的论文集中选取了部分文章与网友分享。

  细菌耐药性日趋严重,在重症监护病房(ICU)中,耐药细菌的重症感染更是威胁患者生命的重要因素,今年8月11日在《柳叶刀•感染病学》上发表的研究发现,编码NDM-1(New Delhi metallo-β-lactamase 1)酶的基因位于一个140KB的质粒上,这是很重要的发现,它说明细菌耐药性的实际情况比我们想象的要严重得多,如何减少耐药菌,尤其ICU内的耐药菌的发生,仍是当今医学重大课题。

  周敏等人统计发现ICU 主要的耐药菌主要包括:铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌、类产碱假单胞菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽寡养单胞,大部分都是在广谱抗生素使用后下呼吸道分泌物中培养出的,第二军医大学长征医院ICU 调查发现,耐药菌主要包括:肺炎克雷伯菌,鲍曼不动杆菌,铜绿假单胞菌,嗜麦芽假氏单胞菌,MRSA 等,部分泛耐药,部分全耐药,形式严峻,减少ICU的耐药菌感染已刻不容缓

  “超级病菌”事件的出现,让医学界更多地关注到耐药菌问题的严重性,在ICU 中,抗生素滥用问题,耐药菌已经泛滥成灾,多重耐药菌,泛耐药菌,全耐药的不动杆菌屡见不鲜。有统计发现,在发达国家,有5%~10%的住院病人发生过1 次或更多的感染,美国每年发生医院感染的患者约为200 万,死亡9 万人,经济损失达45 亿~57 亿美元,在发展中国家,发生医院感染的危险要高出发达国家2 倍至20 倍。我国医院感染发生率为6%左右,但漏报率很高,可达50%以上,致死率尚不清楚。有资料显示,2005年,美国感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)致死人数已超过同期艾滋病死亡人数。英国44%的医院存在高耐药性的MRSA。

  香港大学感染及传染病中心调查显示,约11.1%的病人在医院期间成为MRSA携带者,MRSA已由医院向社区蔓延。

  2000 年,我国MRSA的临床检出率达到20%~70%。2005年的调查发现,我国金黄色葡萄球菌感染者中,MRSA 分离率占69.2%;临床多重耐药不动杆菌分离率已达80%左右,泛耐药不动杆菌检出率也呈显著上升趋势,NDM-1 的发现再一次提醒我们,控制细菌耐药性是我们不得不面对的重大挑战。

  减少ICU耐药菌的措施

  Shlaes 等在1997 年已经提出预防医院耐药发生的主要原则是建立细菌耐药和抗菌药物使用的监测系统、制定抗菌药物使用的规范和相关政策、实施消毒隔离、医院参与负责监督等,可有效降低细菌耐药性的产生。

  1、医院管理方面:医院积极制定耐药性监测网络,对常见病原菌进行耐药性监测。

  2、病房管理:应做好病房隔离,有条件的医院可以建立层流病房,余国宝等人统计发现层流ICU下呼吸道院内G+感染率明显下降,呼吸道交叉感染的机会明显减少,病房内的传播途径上,病房内的医护人员的洗手消毒也很重要。

  3、微生物实验室应能够以最快的速度和可信赖的准确度报告病原学结果,以减少临床医生不必要的错误的经验治疗和抗生素的错误使用。

  4、医生方面:对于ICU医生,首先分清有无感染,其次分清危重和普通病人,对于普通病人,可以尝试升阶梯治疗方案,先进行经验治疗,等病原学结果后根据药敏选择合适的窄谱抗生素,对于病情危重的患者,当然可以毫不犹豫的“重拳打击”,“降阶梯治疗”,但是当感染控制后,应及时的把“阶梯”降下来,这样才能减少耐药菌的发生。

  ICU医生应苦练基本功,全面细致地采集病史和查体,正确留送标本和解读实验报告,积极找寻感染部位,基于感染部位来推断可能的致病菌,并结合局域药敏情况经验性的选择抗生素,在使用抗生素上,应熟知常用抗菌药物的安全性、抗菌谱、药代动力学和(或)药效动力学特点及作用强度等,重视患者病情、危险因素,适当参照指南推荐,强调个体化原则,实施系统、立体的治疗,努力做到从正确到准确,分层次使用抗菌药物,这样才能合理使用抗菌素,减少耐药菌的发生。

  控制院内感染减少耐药菌的发生怎样强调都不过分,通过完善的医疗管理,调动一线医护人员的主观意识、主观行为是仍是临床的重大课题。(记者 常聪)

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