医学人文

明明医卫体制改革乏善可陈,却拿医保说事

作者:王东进 来源:中国医疗保险 日期:2016-06-16
导读

         医保的第三方治理机制遵循的是制度模式决定管理体制、管理体制则要适应制度模式并反作用于制度模式这个基本原则。先行“整合”的实践证明,统一管理体制是统一制度的必要前提,好比“四两拨千斤”、“一统一撬动六统一”。

        当谈到医改存在的问题的时候,有的人不从自身找根源,不从医卫体制改革滞后,特别是重点领域和关键环节的改革不到位上找根源,而总是拿医保说事,不是埋怨医保支付制度没有跟上去,就是指责医保报销水平太低,这些诛心之论,除了耸人听闻、蛊惑人心,激起不明真相的群众对医保政策的不满情绪,有任何积极的意义吗?

        党的十八大报告就提出了整合城乡居民基本医疗保险制度(以下简称“整合”),十八届三中全会的决定再次重申了这一要求。据此,2013年3月,国务院在“两会”上正式宣布将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合等属于基本医疗保险范畴的业务归属一个部门管理,并在当年4月作出具体安排,要在6月底前完成这项任务。这一决策堪称审时度势、高瞻远瞩之举,深得民心,也深入人心。

        可惜,只听楼梯响不见人下来,虚晃了一枪,便偃旗息鼓了,致使不合时宜的“三分格局”继续为害全民医保制度的统一、公平、效率与可持续,继续给国家造成巨大的浪费和损失。无论是有志于中国医保事业的仁人志士,还是长期拼搏于医保工作第一线的实际工作者,无不痛心疾首、焦急万分。在望眼欲穿的时候,总算盼来了2015年12月9日召开的中改领导小组第十九次会议,审议通过了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,再次作出整合城乡居民医保政策和经办管理的决策。迟滞了两年多后,总算盼来了一个说法,给久旱无雨的心田播撒了些许甘露,使焦急的心情得到一些慰藉。

        深研细读《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号,以下简称“意见”),发现此次“整合”的具体内容只是实现“六统一”(统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理),建成统一的城乡居民基本医疗保险制度。从改革目标上看,应该说是明确而正确的,是一个很大的进步。但从改革的内容、实施主体和途径上看,则不免有些模糊与含混,甚至有故意回避主要矛盾、避重就轻之嫌。这里所指的“主要矛盾”就是全民医保的管理体制(这是制度整合的基础和前提,也是实现“六统一”的主体和“牛鼻子”,主要矛盾解决了,其他矛盾才可能解决)。恰恰是管理体制这个主要矛盾,《意见》的用词谨慎而含糊:“鼓励有条件的地区理顺医保管理体制,统一基本医保行政管理职能”。什么叫“有条件”?如何“理顺”?谁去“理顺”?往哪里“理顺”?等等,则语焉不详,给人们留下了各自去领会、想象、解读甚至争议的“无限空间”,其结果必然“见仁见智”,很难形成共识,更别说“统一意志、统一步调”了。管理体制本质上就是实施主体和责任主体。一项政策举措不明确实施主体,就没有人(部门)负主体责任,到时候没有“整合”、“统一”好,也就追究不了任何部门的责任了。因此,相较于社会保险法的规定和国务院在2013年3、4月间的决定,《意见》似乎是“进一步又退一步”之举了。

        措辞的谨慎而含混,折射出此次“整合”,改革的路数并不清晰,方向不够明朗,底气也不够足,决心也不够大,离“踏石留印、抓铁有痕”、敢于“攻坚克难”、“涉险滩”、“啃硬骨头”的要求还有相当的差距。

        政策性文件的遣词造句,具有很强的针对性、导向性。倘若含糊其辞、模棱两可,就会给政策的贯彻实施造成极大的困惑、麻烦、障碍、阻力、混乱。今年以来几个月的实践再一次证明,一些部门和地方正是利用了《意见》上这些灵活有余、导向不足的措词,“脑洞大开”、各取所需,大展拳脚,他们并没有在“六统一”上用真功夫,恰恰是利用“鼓励有条件的地区理顺医保管理体制、统一基本医保行政管理职能”的模糊表述,试图按照其固有的价值取向和思维逻辑,“理顺”为“一手托两家”或回归改革前公费、劳保医疗制度管理模式。

        面对当前“整合”的局面,不少人有困惑、有迷思、有忧虑、也有担心。中国医保改革进行了20多年,何以出现这种“公婆之见”的不堪局面?!避开管理体制谈整合、统一,能真正整合、统一得了吗?!行政管理体制有个形象的比喻叫“蜂窝煤理论”——必须上下贯通。“下动上不动,越动越被动”,地方早就吃够了苦头,此番又是鼓励地方自己去“理顺管理体制”,能理顺得了吗?!很可能是“斩不断、理还乱”。说实话,老百姓并不关心该由谁来管医保,他们所关心的是参保、缴费、保障、服务更实惠、更便捷、更高效、更可靠、更持久。此番“整合”不明确解决管理体制问题,“六统一”能否真正实现,令人担忧乃情理之中事,如果到头来“雨过地皮湿”,未“统一”,也未“理顺”,依然“山河依旧、面貌如初”,恐怕谁的板子也打不着,因为找不到责任主体。可是倒霉的仍然是老百姓,浪费损失的还是国家的资源,受损失的还是医卫和医保事业。

        面对“整合”的两难局面,作为一个经历与见证医保改革20余年风雨历程的“老医保”好像又遇到了“新的世界性难题”(应读作“中国式难题”),产生了诸多匪夷所思乃至百思不得其解的迷思与迷惘。孟子曰:“心之官则思”,于是不得不对“整合”作深度思考。自忖一介黎庶之思,不过一曲微芒而已,不可能有大用场,更不能“悬壶济世”,但自信“思无邪”,应尽“以言报国”之责。遂将八大迷思布列出来,自思自忖、自解疑团,亦祈诸公教正。

迷思一:“整合”缘何如此艰难?

        改革历来就是“好事多磨”。因为改革在本质上就是革故鼎新,是对旧制度、旧体制的纠错与匡正;是旧的游戏规则的废止、新的游戏规则的确立;是旧的利益主体、利益格局的解构,是新的利益主体、利益格局的构建。改革每向前迈进一步都要虑及经济社会的发展程度,都要考量是否能达到“三个有利于”的目的,都要与社会和人民群众的承受能力相适应,等等,看似简单的一项改革举措,背后深藏的纠结与矛盾并不简单,可以说都需要用系统论的思维作指导,当作一项社会系统工程来实施方能奏效和成功。随着改革的日益深入,这些一般性的道理大家早已谙熟,而陈旧观念的束缚、旧体制的惯性、固化的利益格局的藩篱等等,对改革形成的障碍和阻力,虽然深藏不露,但阻挡改革前行的力道不可小视,这些年似乎变得越来越强劲,使一些领域和环节的改革举步维艰,这些年在“整合”上的表现就尤为突出和奇特。

        按常理和常规,既然“整合”是社会保险制度统一性、公平性、便捷性和持续性的内在要求;既然“三分格局”(即制度分设、管理分割、资源分散)造成的“三重复一浪费”(城乡居民重复参保、财政重复补贴、基础设施和信息网络重复建设,浪费资源)有目共睹;既然十八大以来中央已经提出要求;既然在2013年的“两会”上作出了庄严宣示与承诺,并在“机构改革与职能转变的方案”中列出了“整合”的时间表……概而言之,“整合”是大势所趋已成共识,“整合”的方向已经明确、路径也很清晰、先行“整合”的成效已然彰显,“整合”的决策业已作出,为什么还如此艰难,拖了三年多依然是“整”不动、“合”不了呢?!好端端的“铿锵玫瑰”硬被拖成了“明日黄花”,怎不令人扼腕叹息!

        思忖再三,这个“难”,并非“整合”这件事本身有多难,也并非难在客观条件上,而是难在体制内,难在上头,是人为的难,这又反证了“人的因素是第一位的”那句名言。古时讲“乱自上作”,如今确乎存在“难自上造”。本人从事医保工作,先后经历过六位分管医卫与医保的高层领导,深感他们都是深明大义、处事大气、顾全大局的仁者智者长者,尽管改革中对一些问题存在不同的认识和争论,但他们都能秉公而断、大道中行。譬如当有的部门提出政事不分、管办不分的主张时,就能鞭辟入里地直指要害:“你这个部门不能成为‘总医院’,你这个部长也不要当‘总院长’”;又譬如有的部门不同意由劳动保障部门主持制定医保目录时,就能一针见血地指出“你们不能既当会计又当出纳”,“谁埋单就由谁点菜”,支持由劳动保障部门主持制定医保目录,等等。当年改革的条件、改革的经验都远不如今天,但改革却是风生水起、呼啸前行,从事改革的人们也都心齐气顺、苦中有乐。现在,条件好了,经验多了,反倒困难重重、举步维艰了。恐怕问题就出在,有的人将分管的工作部门化、将部门“领地化”,加上“先入为主”、“真理在握”的思维定式,把不同的意见视为“化外之音”充耳不闻,更是难以入耳入脑的,这就形成了整合路上“一夫当关、万夫莫开”的局面,诸君以为如何?!

迷思二:常识性的问题缘何成了似乎谁都不明白的尖端难题?

        常识告诉我们,医患双方的信息是不对称的。患者得的什么病、应该如何诊治,医者拥有绝对的主动权和诊治权。从这个意义上讲,任何一个患者都处于被动的弱势地位。人类的聪明和智慧就在于,为了遏制医疗服务供方可能出现的无效诊治、过度诊治等不当行为,维护患者的权益;平衡医患之间的利益关系,寻求医疗、医保事业协同发展的“最大公约数”,在建立社会医疗保险制度时便引入了一个“制衡机制”——第三方(即医疗保险主办方)治理机制。国际社会医疗保险发展的实践证明,这一机制是必要的、正确的、可行的、有效的。大凡实施社会医疗保险制度的国家和地区也都认同、采用了这个治理机制。半个多世纪以来,社会医疗保险制度的第三方治理机制已然成了国际社会的通识和实施社会医疗保险制度的常识(实施国家福利计划的不在此例)。

        所谓常识,就是在通常情况下不需要再加以证明的知识(丁肇中语)。换句话说,常识也就是最起码、最基本的知识。有位英国学者在论及现代治理时说得更直白,现代治理就是按照国际上公认的常识进行治理。常识反映的是常理和常规,是不容罔顾、不容违忤的。

        让人匪夷所思的是,“第三方治理机制”这个既是常识也是通识的问题,在我们这里却成了争论不休、不得其解的尖端难题:部门之间、专家学者之间,又是进行各种调研座谈,又是举办各类论坛研讨论证,甚至动用外交资源(驻外机构、媒体)满世界求证,看别的国家的医保归谁管,折腾的动静不可谓不大矣,最后还是莫衷一是,无果而终,无端地耗费了社会资源,失掉了宝贵的改革机遇。

迷思三:第三方治理机制缘何要异化为“一手托两家”的“一肩挑”?

        医保的第三方治理机制遵循的是制度模式决定管理体制、管理体制则要适应制度模式并反作用于制度模式这个基本原则。基本原则是事物客观规律的反映。常识还告诉我们,凡属客观规律,只能遵循,不能违背,违背是要受到惩罚的。然而,有人硬要与这个基本原则较劲,悍然否定第三方治理机制,将医保管理体制异化为“一手托两家”的“一肩挑”。宣称由主管医疗的部门管理医保,实行“一手托两家”的“一肩挑”,可以充分发挥其懂医管医者管医保的“双重优势”。

        殊不知,持此论者至少犯了三个常识性、逻辑性的错误:一是医疗与医保是有一定联系而又是属性迥异的两个范畴。“术业有专攻”,懂医疗者未必懂医保,管医疗者未必能管好医保。二是管办不分的医卫旧体制与“四分开”的改革方向相悖,如果再来个“一手托两家”,岂不是既当“运动员”又当“裁判员”、既当“会计”又当“出纳”吗?岂不成了没有外部监督的“自拉自唱、自卖自买”的“内部人控制”了吗?!明明是监督缺乏的弊端与劣势,何来“双重优势”?三是社会医疗保险制度模式决定必须由第三方(社会保险主管方)实施管理这一基本原则和国际通行做法岂不被颠覆了吗?

迷思四:只讲制度统一而回避管理体制的统一,缘何要“进一步退一步”呢?

        “整合”被搁置了两年多后,能做出“六统一”的决定,说明改革向前迈进了一步,值得庆幸。细想起来,又觉得有些“不解渴”,缘何只整合制度、不整合管理体制呢?相较于两年多前在全国人代会上的庄严宣示不是有些后退吗?!

        多少了解一些当下决策过程的人们都明白,协调是决策的基础和前提,能协调到什么程度才可以决策到什么程度,协调只有八成,决策也只能八成,绝不可能是九成、十成。回避管理体制,就说明这个问题仍未“协调”下来。既然谈不拢,也就只好不谈,先搁置下来。

        先行“整合”的实践证明,统一管理体制是统一制度的必要前提,好比“四两拨千斤”、“一统一撬动六统一”。如果不统一管理体制,就等于没有明确制度统一的主体(即由谁去实施统一)、统一到哪里去等关键问题,结果必然是“整而不合”、“统而不一”。

        “六统一”,不光是个出台政策的问题,最关键最核心的还是实施运行和经办管理问题。而医保运行管理的重中之重则是基金筹集、待遇标准、保障服务和基金管理等几个关键环节。如果不是由一个部门统筹规划、统一实施、集中掌控,则会出现“各吹各的号、各唱各的调”的局面,别说实现更加公平、便捷、高效(参保者仍然会在不同主管部门之间疲于奔命),恐怕连个统一、客观、准确的信息、数据都难掌握!

迷思五:高层已经作出了决策,缘何有些人依然故我,不是上“折子”就是写“条子”呢?

        稍有政治常识的人都会懂得,2013年3月国务院相关负责人在全国人代会上所讲的将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的管理职能交由一个部门负责,显然不仅仅是国务院的意向,更不是某负责人的意见,而是根据十八大的要求和社会保险法的授权作出的有关政府机构职能改革的重大决策。

        按照政治纪律和政治规矩,一项重大决策在研究论证、征求意见的过程中,本着对国家、事业负责的态度,任何组织、单位和个人都可以充分发表自己的主张和意见(哪怕是不正确的,甚至是“颠覆性”的意见),都是允许的,都是民主决策、科学决策所需要的。但一经中央在广泛征求意见、深思熟虑基础上作出决策之后,各级各部门都应该将思想和行动统一到中央的决策上来,不折不扣地予以贯彻执行(在执行中如果遇到了始料不及的新情况、新问题,可以向上级反映,也是正常的、允许的)。然而,有的人明知中央已经决策,却罔顾政治纪律和政治规矩,非但不贯彻执行,而且变换身份、变换手法,不是上“折子”,就是写“条子”,依然故我,固执己见,这不是干扰、搅局又是什么?!还有的人对地方政府按照中央要求从体制上制度上全面“整合”的改革横加指责、设置障碍,甚至以取消某些专项经费相威胁,等等。真是无所不用其极!凡此种种,无论是从与中央保持一致的政治高度,还是从鼓励支持地方积极进行改革探索的角度,都讲不通,都站不住脚。这类做派,在前些年鲜有发生,而在强调讲纪律、守规矩的当下却能横行无忌而得不到规治,实在不可理喻。

迷思六:先行整合的地方成效显著,缘何有些人视而不见?

        实践是检验真理的唯一标准,大家耳熟能详,判断改革的举措正确与否的核心标准是“三个有利于”(邓小平语意),也已深入人心。先行“整合”的地方如天津、宁夏、重庆、广东、山东等九省(市、区),以无可置疑也无可辩驳的事实证明“整合”不仅是必然的、正确的、可行的,而且成效十分显著。一是城乡居民共享改革发展的成果,增强了制度同一与公平;二是降低了制度成本和管理成本,提高了运行效率,挤出了5-10%的重复参保的水分,节省了财政大量的无效支出(山东一省一年就减少8.3亿元);三是提高了城乡居民的医疗保障范围和保障水平(山东省整合后,医保用药由1100多种增加到2400多种,报销比例提高了10个百分点以上);四是建立了统一的信息平台和服务网络,不但能信息共享而且数据准确了;五是提高了基金统筹层次,增强了基金共济和抗风险能力,使制度运行更可持续,等等。群众对“整合”额手称赞,满意度与获得感大为增强(山东东营市民调显示,群众对“整合”的满意度达到98%以上,在政府近年实施的惠民举措中雄居榜首)。足以证明“整合”是大得民心的善举德政。

        然而,就有那么一些人对“整合”取得的显著成效非但不赞一词,却对明摆着的事实硬是视而不见,偏说“整合”造成了“负面效应”,使“农村居民的利益受到了损失”,“城市居民占了农村居民的便宜”,是“穷帮富”,等等。这些人的价值取向和内心逻辑就是,不管“整合”的道理多正确、多充分,“整合”的成效有多好,只要是没有按照他们的意志办,没有“整合”到他那股道上去,就是不正确、就是不好!“偏见比无知离真理更远”,信哉斯言!

迷思七:明明是医卫体制改革乏善可陈,缘何总拿医保说事?

令人不解的是,当谈到医改存在的问题(诸如“看病贵、看病难”、“群众医疗费用负担重”、“分级诊疗制度没有建立”、“因病致贫、因病返贫”等问题依然存在等)的时候,有的人不从自身找根源,不从医卫体制改革滞后,特别是重点领域和关键环节的改革不到位上找根源,而总是拿医保说事,不是埋怨医保支付制度没有跟上去(没有按实际发生的费用或“合规费用”报销,对医疗机构的改革成本补偿不到位,对不同医疗机构医疗费用的报销没有拉开差距等),就是指责医保报销水平太低(甚至诬称社保部门宁可让几千亿的医保基金花不出去,也不肯减轻老百姓的负担等),这些诛心之论,除了耸人听闻、蛊惑人心,激起不明真相的群众对医保政策的不满情绪,有任何积极的意义吗?!

2000年提出的“三医联动”(亦称“三改并举”)的改革方略,2009年确定的医卫体制“四分开”的改革方向,无疑是正确的,问题是贯彻执行不力,特别是以“四分开”为要旨的公立医疗机构等改革,至今还没有破题,更没有取得实质性的进展。这些年,基本上还是在取消药品加成、政府对药品进行“双信封”式招标采购、公立医疗机构实行收支两条线,以及让医患双方签订不送、不收红包的协议等一些非重要领域、非关键环节上用功发力。这就使得新医改乏善可陈,只好把医保的快速推进、覆盖面的不断扩大和保障水平的日益提高当作骄人的成绩,在各种场合展示。这些年医保取得骄人的成绩是不争的事实。也不必深究是谁人之功,是大家共同努力的结果。“项庄舞剑意在沛公”。这些无端的诟病的真实意图,无非是为不让社保部门管理医保造舆论罢了。

迷思八:社会保障部门管理医保本是改革的产物,缘何要“借壳上市”回归旧体制呢?

        但凡了解一些我国社会保障制度发展沿革的人都知道,由国务院主管社会保障事务的人社部门管理各项社会保险工作,是在总结新中国成立以来公费、劳保医疗管理体制的经验教训的基础上,经1998年3月九届全国人大一次会议批准的国务院机构改革方案(成立劳动和社会保障部)确定的。毫不夸张地说,由社会保障部门(人社部)统管包括全民医保在内的各项社会保障工作是天经地义的——既是改革的产物,又是社会保险法的授权——不应有任何动摇、懈怠,更不能折腾、颠覆。

        然而,恰如坊间所言:“回头路不能走,复旧梦确实有”。闻悉有人早就放出狠话,医保管理体制即使做不到“一手托两家”,也要另成立一个机构来管理(潜台词是“反正不能让社会保障部门管理”),否则“死不瞑目”。足见决心之大!

        我们这里是盛产经验的国度,又有创造经验的传统。不是有句话叫“上有所好下必甚焉”吗,上边需要什么样的经验下边就会“创造”出什么样的经验。因为有那么一些人天生就具有善于揣摩上边意图的基因和特长。真是“不巧不成书”。南方某市的“另一个管理机构”的经验,便恰逢其时应运而生了。据说此经验一经问世就“好评如潮”,并冠之以“××模式”强势推广。

        明眼人一看便知,这个“××模式”,仅就其医保的管理体制而言,并非什么新鲜玩意儿,不过是个“借壳上市”的把戏,或者叫做“明修栈道暗度陈仓”的古法——假改革创新之名,行回归旧体制之实——改革前的公费、劳保医疗制度的管理,就是由卫生和财政部门主导、主管的。“××模式”的“改革创新”就在于它比计划经济时期更加强化了卫生、财政管制权力罢了(不但要管医保基金,还要管医院的经费、人事任免、绩效考核、分配奖惩等等,与“四分开”的改革方向显然不搭界)。笔者对“模式”一类的东西向来不感兴趣。任何经验一旦成为模式,就必然死板、僵化,或者成为束缚人们创新的框框。“模式”还会使人变懒,成为照抄照搬的“文抄公”、“搬运工”。太史公有言:“天下一致而百虑,同归而殊途”。西方也有“条条大道通罗马”的古谚。事实上,几乎没有听说过当今先进的国家推出什么什么模式的。反观我国曾经推出的模式,真正立得住、推得开、行得远的有几个?远的且不说,就说2009年新医改以来推出的“神木模式”、“湛江模式”、“太仓模式”、“高州模式”等等,哪一个站住了脚?哪一个不是昙花一现、热闹一阵,便成泥牛入海了?!实践一再昭示我们,凡是违背客观规律的东西,无论打着什么旗号、冠以什么光鲜时尚的名头都是长久不了的。前车之鉴不可不鉴,难道还不应该从可持续、可复制、可推广的角度对“模式热”作一番冷思考吗?!难道对符合第三方治理机制的社会保障部门管理全民医保的体制——这一来之不易的改革成果,不应该牢牢坚持不动摇、不懈怠、不折腾的“三不”方针吗?!

        迷思重重,终得有结。思来想去,还是觉得孟夫子“天下定于一”那句名言在当今仍具有启迪意义:城乡居民医保必须“定于一”,只有管理体制先“定于一”,医保制度才能真正“定于一”。质言之,只有在统一管理体制的基础上,制度的“六统一”才可能顺利推进、真正实现,全民医保制度只有真正“定于一”,才可能实现更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的宏伟目标。

        综上所述,一言以蔽之曰:医保管理体制是回避不得、也回避不了的,早统一早主动,早统一早受益。当断不断反受其乱。越拖越被动,久拖不决,利益格局的藩篱会更加固化,路径依赖会更加强劲,到头来积重难返,付出的体制成本会更大,对改革、对事业、对国家、对人民都不利,造成的浪费和损失也会更大。改革的窗口期和机遇期是有限的,应当珍惜。祈盼及早决断,播撒福泽。

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