医学人文

美国医院急诊的四大法宝

作者:周璐靖 来源:“靖观点”微信号 日期:2018-06-02
导读

         说到急诊,可能是所有中国医生心中的“痛”。记得每次同事下急诊时,同伴们都会用同情的眼神表露出“多保重,要小心”的感受。一场肆虐全球的流感,从美国到中国,医院的急诊都处于超负荷运转中。

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        说到急诊,可能是所有中国医生心中的“痛”。记得每次同事下急诊时,同伴们都会用同情的眼神表露出“多保重,要小心”的感受。一场肆虐全球的流感,从美国到中国,医院的急诊都处于超负荷运转中。

        我的美国同学曾对我吐槽,目前去费城某区级中心医院急诊等待时间超过8小时(成人),于是大家有个头痛脑热先选择在家熬着,熬不下去了去Urgent Care,再熬不下去才考虑急诊。一方面是因为费用,另一方面是实在等待时间太长。

        此处不得不再感慨下我们用着最廉价的劳动力在为全世界最庞大的人口提供着基本医疗服务,尤其在急诊,医生“轻伤”不下火线(虽然其实违反人性)。今天的主题分析是来简述一下美国的急诊,供国内医疗同行借鉴。

        其实,对于任何大国的医疗系统来说都其实是巨大的挑战。和中国医院类似,美国医院也曾在70年代遭遇到急诊拥挤和医疗安全问题的巨大挑战。当时急诊医师极为短缺,在急诊室中病人因无法等待到急诊医生救治而放弃就医或病情直接加重者不计其数。

        为保证急诊医疗人才的专业性,美国在1970年在辛辛那提大学设立了全美第一个急诊住院医师培训项目。之后5年间,全美又陆续增加急诊医生住院医师培训项目之32个。随后也推出了急诊医疗技术员的培训项目,并逐渐演化成目前各州自我进行此项目的开展,开展地点也分散在社区学院、技术学院、医院、大学、急救学校等。

        由于美国施行先看病后支付的模式,通常急诊的账单会在就诊后2-4周邮寄回患者家中。在当时很多患者没有医疗保险,因此无论大小疾病,一律在生病以后直接去医院急诊就诊,并且治疗之后拒绝支付。这很大程度上增加了急诊的拥挤和医院财政负担。因此医生拒绝收治无保险患者的现象比比皆是。

        于是,1986年前,美国国会通过EMTALA法案,即Emergency Medical Treatment and Active Labor Act,它要求医院不论病人的身份,不论病人是否有钱(包含有无保险),都要为病人提供所需的急诊医疗服务。这项法案的实施避免了医院因为患者保险问题而拒绝救治的现象,做到了急诊医疗人人平等。此法案带来的结果是很多医院的急诊因为严重财政亏损而不得不关闭急诊,于此带来的结果是那些存活下来的急诊部门每年就诊人次与日俱增。下图直观显示出急诊部门的数量的和访问人次成反比。

        法宝一. 急诊部门的设计

        医院急诊部门的设计首先是建立在年急诊访问患者数的基础上设计的。例如小镇的小医院如果没有达到一定数额的急诊访问人次,那么其急诊部门设计肯定尽量减少分散以便集中人手和减少用地。而中大城市的急诊则不同,为了分散急诊人群,中型的医院其救护车患者入口和步行来的患者入口相隔甚远(见下图)。

        区域型认证的心脑血管及创伤急救中心,还会设立供直升机起降的停机坪以便收治其他医院转诊/或直接直升机运来的急救重症患者。在笔者去过的近10家美国地市级医疗中心来说,全部急诊都是人车分离,即救护车通道是不允许任何非授权的人员进入的(无论是医院工作者还是患者)。

        EMS入口(紧急医疗服务入口),即救护车入口。在中大型医院该入口距离步行入口距离甚远以防止来源患者的拥塞。紧急医疗通常运送的都是重症患者,因此在设计上靠近创伤治疗区域、心肺复苏/手术区域、或特殊疾病隔离区域(包括精神疾病患者救护车来院的隔离)。

        除开放性感染性疾病及精神疾病患者仍需要隔离外,重症患者经其他区域治疗后好转者可以转至急诊治疗区域继续治疗观察。步行入口的患者基本都不是威胁生命的状态,因此在步行入口处有急诊分级护士或医生进行分级决定看病优先顺序。步行区域紧连注册区,等待区以让步行来的患者在未接受到诊疗前有休息区域。

        值得注意的是,很多美国医院的急诊设有家庭休息室,这对于重症需要在急诊观察的患者家属来说是一种人性化的安排。这样能在保证家属不离开医院的情况下,既能第一时间了解到患者的救治情况和疾病发展,也能不影响诊疗秩序,同时更能腾出不必要的家属陪护区域,使得整个急诊室更有次序,便于医务人员穿梭。

        法宝2. 急诊分级诊疗(遵循ESI分级)

        对于非救护车来院患者都必经急诊分级诊疗这一环节。分级诊疗的目的是将患者根据他们治疗需要将它们分为不同级别,以便最实现急诊患者和急诊设备最高效的运转,同时节省医疗资源。

        这一环节是在紧邻急诊注册/等待室旁边的区域完成。然而也有些医院没有设定特殊的分级诊疗区域,而是分级诊疗护士在患者等待室或者来院注册的地方进行分级诊疗。在分传统的那种具有分级诊疗区域的医院,需要配备一个标准的检查室和清洁设备(手套、洗手台等)、呼叫设备和电脑设备以便录入患者相关信息和完成相关来院就诊文档的电子化存储。

        在分级诊疗后患者根据不同等级送至不同区域治疗。对于需要进行输液、进一步进行实验室或影像学检查来判断病情、需要专科会诊的急诊留观区域。而对于那种轻症疾病和患者情况较好的则转移至轻症急诊区域。每个区域的中心都是护士台,以便护士对于所来患者进行观察和执行医生医嘱进行治疗。

        值得一提的是,每个医院也有自己急诊室等级水平,如果低级别的急诊机构没有办法处理来院患者的病情,那么将会向高一级的急诊室医院进行转送。

        法宝三. 利用APP进行急诊等待时间预估

        因为美国医院多属于大型医疗集团,因此某些医疗集团就在自己主页上直接显示集团下属各大医院急诊室的等待时间。对于患者来说,如果同一地区有附近有好多医院可供选择就诊的话,那么这个措施就可以引导患者前往等待时间较少的医院,分流该区域中前往拥挤医院急诊的人群。也有些医院会推出官方手机APP,在APP上显示急诊的等待时间,做到让患者心中有数,减少就医时等待产生不满的情绪。

        法宝四. 充分利用人力资源

        医疗人力资源本来就是一个稀缺行业。因此美国各医院在布置急诊的人力资源上也颇费精力,每年很多大的医疗中心都要花费重金来聘请医生加盟自己医院。急诊医生的高收入相对应的是高付出,因此对于急诊医生的成本医院都愿意砸钱。当然,因为医生成本太高,医院也会想起他办法来增加急诊的人力资源。

        通常来说急诊部门有以下人员组成:急诊医疗主任(主要负责对于急诊部门医生的管理、招聘、解雇等)、急诊医生(为通过医学院常规培训毕业后进入急诊专科再次培训拿到专科执照的医生)、创伤外科医生(这些医生必须通过5年普通外科住院医师培训后再接受1-2年不等创伤外科的专科培训)、受培训中的医生(包括住院医师和实习医生,但两者都必须在主管医生监督下开展医疗救治的);助理医生(本科毕业后通过2年助理医师学习获取硕士学位)、执业护士(四年本科护理学专业后通过2年获取执业护士学位);急诊专科护士(尽管没有明文规定,但大部分工作在急诊的注册护士会通过急诊专科认证获取急诊专科执照)、急诊医技(职责有记录生命体征、抽血、做心电图检查、转送病人等)、急诊药师、急诊病区文案(负责联系家属等沟通事宜)、社工(对于那些有特殊情况的患者提供咨询及后续服务,其中包括自杀患者、有心理疾病患者、遭遇家暴的患者等,保证这些患者出院后在社区里对接生活。)、值班专科医生(负责急诊专科会诊)。纵观美国急诊部门的人力分工,可见美国急诊室里提供医疗服务的不仅是医生和护士,而是根据不同需求有不同的医护人员会来提供及时的医疗服务。

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